106. Перечислите возможные опухоли почек, охарактеризуйте рак почек: морфологические варианты, метастазирование, осложнения, причины смерти.

Почки

К доброкачественным опухолям относят аденомы, к злокачественным - варианты почечно-клеточного рака.

Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светлоклеточную (гипернефроидную) и ацидофильную.

Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строение тубулярной, солидной аденомы или цистопатилломы. Иногда она достигает размера самой почки. Светлоклеточная (гипернефроидная) аденомаобычно небольших размеров, окружена капсулой, на разрезе желтого цвета, иногда с кровоизлияниями; построена из крупных полиморфных светлых, богатых липидами клеток. Ацидофильная аденома - редкая опухоль, достигает больших размеров, имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение. Клетки опухоли полигональные, светлые, с ацидофильной зернистостью.

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак имеет несколько вариантов: светлоклеточный (гипернефроидный), зернистоклеточный; железистый (аденокарцинома почки); саркомоподобный (веретено- и полиморфноклеточный); смешанно-клеточный рак. Каждый из вариантов рака почки (кроме саркомоподобного) может иметь разную степень дифференцировки. Наиболее характерны светлоклеточный и железистый варианты.

Светлоклеточный (гипернефроидный) рак - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почек. Представлена узлом мягкой и пестрой ткани, состоит из содержащих липиды светлых полигональных и полиморфных клеток с многочисленными митозами. Раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры, разделенные скудной стромой с синусоидными сосудами; типичны некрозы и кровоизлияния. Характерно прорастание опухолью лоханки и рост ее по венам («опухолевые тромбы»). Рано возникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку.

Железистый рак (аденокарцинома почки) имеет вид мягкого пестрого узла. Опухоль состоит из тубулярных и сосочковых структур; клетки ее атипичны, с гиперхромными ядрами. Рак прорастает почечную ткань и дает гематогенные метастазы.

Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей (см. Болезни детского возраста).

107. Органопатологический, синдромологический и нозологический принципы изучения болезней, классификация болезней. Определите понятия нозологии, этиологии, патогенеза, охарактеризуйте сущность диагноза, принципы его построения. Основное, сопутствующее, конкурирующее заболевания. Осложнение, причины смерти.

Нозология — это учение о болезнях. Нозология «интегриру­ет… заболевания отдельных индивидуумов, знает лишь общие формы, стереотипы этих заболеваний» [Давыдовский И.В., 1956]. Но эти знания она получает исключительно путем изуче­ния «индивидуальных», конкретных болезней, т.е. нозологиче­ских форм. Таким образом, нозология — это синтез наших зна­ний о болезнях, тогда как нозологическая форма — результат их анализа. Нозология как «некоторая абстракция, обезличенная клиника» [Давыдовский И.В., 1956] — понятие общепатологиче­ское, нозологическая единица — клинико-морфологическое, «питающее» учение о болезни.

Учение о болезни объемлет широкий круг вопросов, среди которых наиболее важными являются этиология, патогенез, ор-ганопатология и синдромология, классификация и номенклатура болезней, принципы лечения и профилактики, изменчивость бо­лезней (патоморфоз), статистика.

Этиология и патогенез

Этиология, т.е. учение о причинах возникновения и развития болезней, формально (прагматически) вынуждена делить з а б о левания на экзогенные, являющиеся следствием воз действия производных окружающей (внешней) среды, и э н д о генные, возникающие в результате влияния факторов внут ренней среды организма.

Это формальное разделение «причины» стало основой разно образных этиологических классификационных схем заболева ний. Таковы, например, инфекционные, травматические, про фессиональные болезни, болезни цивилизации и сапиентации и

т.д., с одной стороны, наследственные, врожденные и другие за­болевания — с другой. Следует заметить, что собственно этиоло­гические классификации болезней охватывают довольно неболь­шой круг болезней, что свидетельствует о незнании современной медициной причин возникновения большинства заболеваний.

Теоретическое осмысливание взаимоотношений внешних (эк­зогенных) и внутренних (эндогенных) причин болезней привело к ряду положений, не позволяющих считать эти причины равно­значными. Первое постулируемое положение говорит о том, что все причины болезни в конечном итоге «являются производными внешней среды» [Давыдовский И.В., 1956]. Это относится и к на­следственным заболеваниям, поскольку результаты влияния внешней среды «могут быть унаследованными в предшествую­щих поколениях». Второе положение, которое развивает И.В.Да­выдовский, свидетельствует, что в развитии той или иной болез­ни наряду с экзогенной причиной всегда имеют значение эндо­генные факторы. Другими словами, никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание: причиной заболевания является всегда отношение организма к этому фактору. И, наконец, пос­леднее положение. Оно говорит о том, что эндогенные факторы (реактивность организма в широком понимании этого слова), ко­торые в конечном счете и определяют как возникновение забо­левания, так и его развитие, есть не что иное, как патогене­тические механизмы. Из этого следует, что учение об этиологии не может быть оторвано от учения о патогенезе. Этиология существует только в сопряжении с патогенезом.

К сожалению, этими теоретическими положениями учения об этиологии клиническая практика не пользуется, хотя и уверяет, что использует завет М.Я.Мудрова: «Лечить не болезнь, а боль­ного». Несмотря на огромные клинико-лабораторные возможно­сти современной клиники, показатели гуморальных и клеточных систем защиты, как и сведения о нейропсихогенном статусе боль­ного, которые позволяют составить представление о реактивно­сти организма, определяющей патогенез, как правило, не анали­зируются. «Особенность болезни — в особенности ее причи­ны» — вот постулат, который исповедует современная клиника.

Причина узкого понимания «причины», т.е. этиологии болез­ни, одна — это огромный разрыв между теоретическими положе­ниями общей патологии и клинической медицины. Между тем индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительно­стью опровергают тезис «причина равна действию», выдвигая на первый план два положения: одна и та же причина может вы­звать разные действия и одно и то же действие может быть след­ствием разных причин. Только отношение, т.е. индивидуально складывающаяся интеграция, причинных факторов определяет роль и значение каждого из них [Давыдовский И.В., 1969].

Все сказанное требует использования всех методов и средств для установления этиологического начала. Клинический патолог имеет как прямые, так и непрямые маркеры этиологии, исполь­зуя все современные методы морфологического анализа при ис­следовании доступного материала, чаще биопсийного. Но, к со­жалению, далеко не всегда как клиницист, так и клинический па­толог, исчерпывают все возможности для установления этиоло­гии болезни.