Механизм развития и диагностическое значение гипо- и гипергликемий.

Уровень глюкозы в крови регулируется ЦНС (корой головного мозга). Важное влияние на содержание глюкозы в крови оказывают гормональные факторы и состояние функции печени.

При целом ряде состояний можно наблюдать повышение сахара в крови - гипергликемию, а также понижение концентрации сахара - гипогликемию.

Гипергликемия является довольно частым симптомом при различных заболеваниях, прежде всего связанных с поражением эндокринной системы. Резкое повышение содержания глюкозы в крови отмечается при СД, возникающем в результате недостаточной продукции инсулина, обеспечивающего, с одной стороны, нормальную проницаемость клеточных мембран по отношению к глюкозе, с другой - регулирующего активность и синтез рядя ферментов углеводного обмена.

Инсулин индуцирует синтез ферментов гликолиза (гексокиназу, фосфофруктокиназу, пируваткиназ). Инсулин является также индуктором синтеза гликогенсинтетазы.

С другой стороны, глюкокортикоиды являются индукторами синтеза ферментов глюконеогенеза, а инсулин - супрессор их синтеза.

При инсулярной недостаточности и при сохранении и повышении инкреции кортикостероидов (при СД) устранение супрессирующего влияния инсулина приводит к повышению синтеза и концентрации ключевых ферментов глюконеогенеза.

Таким образом, дефицит инсулина при диабете обусловливает угасание синтеза и понижение концентрации ключевых ферментов гликолиза и в то же время ускорение синтеза и возрастание концентрации ключевых ферментов глюконеогенеза. Все это служит причиной развития гипергликемии при СД.

Развитие гипергликемии при диабете можно рассматривать также как результат возбуждения метаболических центров в ЦНС импульсами с хеморецепторов клеток, испытывающих энергетический голод в связи с недостаточным при диабете поступлении глюкозы в клетки ряда тканей.

Гипергликемия может возникнуть также в результате расстройства работы других эндокринных желез, участвующих в регуляции углеводного обмена, например, при гипофизарных заболеваниях, опухолях коры надпочечников, гиперфункции щитовидной железы, иногда появляется во время беременности. Она может быть следствием органических поражений ЦНС, расстройств мозгового кровообращения, заболеваний печени воспалительного или дегенеративного характера. Поддержание постоянства уровня глюкозы крови, как уже отмечалось, является важнейшей функцией печени. Резервные возможности ее в этом направлении весьма велики. Поэтому гипергликемия, связанная с нарушением функции печени, выявляется обычно лишь при тяжелых поражениях печени.

Механизм развития гипогликемии обратный.

Нарушение гормональной функции поджелудочной железы.

Сахарный диабет - системное гетерогенное заболевание, которое в дебюте обусловлено абсолютной инсулиновой недостаточностью (СД I типа, ИЗСД) или относительной инсулиновой недостаточностью (СД II типа, ИНЗСД). Инсулиновая недостаточность приводит к гипергликемии, а затем к комплексу гормонально-метаболических нарушений (с нарушением всех видов обмена веществ), приводящих к изменению функций организма (диабетической ангио-, нефро-, нейро- и ретинопатиям).

СД одно из самых распространенных заболеваний. В России СД страдает приблизительно 1,9 млн. человек (1-2 % от всего населения), в мире - около 30 млн. человек. В развитых странах приблизительно 5 % населения больны СД и столько же имеют предрасположенность к нему.

По данным комитета экспертов ВОЗ диабет ведет к повышению смертности в 2-3 раза; ему способствует увеличение частоты случаев болезней сердца и инсультов в 2-3 раза; среди больных диабетом слепота встречается в 10 раз, а гангрена конечностей - в 20 раз чаще. СД сокращает продолжительность жизни на 2-11 %.

Этиопатогенез:

1. Абсолютный дефицит инсулина (I тип)

1. Аутоиммунная природа - выработка АТ против собственных β-клеток (АГ HLA B₈, DR₃). Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями:

• ДТЗ,

• Адиссоновой болезнью,

• Ревматоидным артритом.

2. Вирусиндуцированный - в результате вирусного повреждения β-клеток (вирус коревой краснухи, эпидемического паротита, реовирусы, вирус Коксаки) - HLA B₁₅, DR₄.

3. Смешанный - на фоне вирусного поражения развивается аутоиммунный процесс - вырабатываются АТ против пораженных вирусом β-клеток - HLA B₈, DR₃, B₁₅, DR₄.

Очень часто манифестация СД развивается после вирусной инфекции.

2. Относительный дефицит инсулина (II типа) - сочетается с ожирением. Уровень инсулина в крови в норме или повышен, но клетки-мишени теряют чувствительность к нему.

Причины инсулинорезистентности:

• Нарушение созревания гормона и его рецептора,

• Наличие АТ к инсулину (аутоиммунный инсулиновый синдром) и к рецепторам инсулина. АТ препятствуют связыванию инсулина с рецептором.

• Нарушение рециклизации и повышение деградации рецепторов к инсулину.

• Снижение образования посредников инсулина

Кроме того, в ряде случаев синтезируется инсулин измененной последовательностью АК, который имеет меньшую биологическую активность.

Классификация СД (ВОЗ, 1980 г.):

А. Клинические классы:

1. Сахарный диабет.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД, I тип).

Инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, II тип):

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением.

Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания (СДНП).

Другие типы диабета, обусловленные определенными условиями и синдромами:

а) болезнями поджелудочной железы;

б) болезнями гормональной природы;

в) состояния, вызванные приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ;

г) определенными генетическими синдромами;

д) аномалиями инсулина или его рецепторов;

е) смешанными причинами.

2. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ):

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением;

в) связанные с определенными состояниями и синдромами.

3. Сахарный диабет беременных.

Б. Классы статистического риска (у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития СД).

• предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе

• потенциальные нарушения толерантности к глюкозе

I тип встречается у людей молодого и детского возраста (как исключение после 30-40 лет). Начало острое, бурное (в течение 1 мес.), часто начинается с диабетического кетоацидоза. Фенотипически это худые, с дефицитом массы лица. Наследственность редко (около 10 %). Течение лабильное, с большими колебаниями гликемии в течение суток (более 5,5 ммоль/л). Склонны к гипогликемии и кетоацидозу. Рано возникают диабетические микроангиопатии.

II типом болеют люди в возрасте после 35-40 лет (стабильный диабет взрослого типа), как правило, на фоне ожирения. Начало медленное постепенное.