Перспективные методы лабораторной диагностики острого панкреатита.

11. Определение эластазы в сыворотке крови, кале.

12. Определение колипазы в сыворотке крови.

13. Определение молекул средней массы (СМ).

14. Расчет амилазо-креатининового индекса.

15. Расчет коэффициента перитониальной экссудации.

Хронический панкреатит.

Хронический панкреатит (ХП) - воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся прогрессирующей очаговой, сегментарной или диффузной деструкцией анатомических структур, замещением тканей железы соединительной тканью и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности.

Этиология.

К этиологическим факторам ХП относятся те же самые причины, которые вызывают острый панкреатит. В возникновении ХП большое значение имеют случаи нераспознанного ОП, которые не диагностируются в 60 % случаев. ХП развивается вследствие перенесенного ранее ОП в 20-30 % случаев.

Основными этиологическими факторами ХП признаны - длительное употребление алкоголя и заболевания билиарной системы. В возникновении ХП большую роль играет сочетание алкоголизма с применением пищи богатой белками и жирами.

Важное значение в развитии ХП имеет патология 12-перстной кишки (язвенная болезнь, дуоденит, дивертикулы, изменения дуоденального соска и дуоденостаз).

Помимо вышеперечисленных причинных факторов на возникновение ХП влияют:

51. эндокринные изменения (гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гиперкортицизм);

52. ишемия органов пищеварения (стеноз чревного ствола, склерозирование мезентериальных сосудов);

53. инфекция (вирусы гепатита, эпидемического паротита);

54. нарушения обмена веществ (атеросклероз, гиперлипидемия, ожирение, белковое голодание;

55. генетическая предрасположенность;

56. аллергия;

57. гельминтозы (описторхоз, аскаридоз);

58. лекарственные препараты;

59. травмы;

60. аномалии развития ПЖ.

Этиологические факторы панкреатита удается выявить лишь у 75-80 % больных. В остальных случаях ставят диагноз идиопатического панкреатита.

Патогенез.

ХП заболевание полиэтиологическое и полипатогенетическое.

При различных заболеваниях органов пищеварения, алкоголизме, экзогенных и эндогенных интоксикациях возникают сначала дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также I-клеток, секретирующих холецистокинин.

В связи с уменьшением числа гормонопродуцирующих клеток при дистрофическом и атрофическом процессе дуоденальной слизистой отмечается и снижение их функциональной способности.

Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушение целого ряда функций органов пищеварения:

61. повышается давление в 12-перстной кишке;

62. отмечается спазм сфинктера Одди;

63. повышается давление в панкреатических протоках;

64. снижается объем панкреатического сока и секреция бикарбонатов.

В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению. И повышению в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вязкость и снижет скорость оттока панкреатического секрета. Кроме того, отток затрудняется из-за повышения давления в панкреатических протоках в результате спазма сфинктера Одди. Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышением концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков.

В условиях обструкции протоков и периодическом повышении экзокринной секреции ПЖ возникает компенсаторное расширение панкреатических протоков проксимальнее их закупорки. В последующем при сохранении секреторной деятельности ПЖ панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань с образованием отека железы. Существенно нарушается метаболизм клеток органа. Имеет место гипоксия и деэнергизация клеток, увеличение количества внутриклеточного кальция, нарушение обмена адениловых нуклеотидов, активация процессов липолиза и высвобождение лизосомальных ферментов в цитоплазму, особенно в условиях внутриклеточного ацидоза. Важная роль отводится повышению проницаемости лизосомальных мембран, поскольку выход лизосомальных ферментов в цитоплазму потенцирует реакции повреждения.

Наряду с этим в зоне воспалительно-клеточной инфильтрации отмечается усиленное образование радикалов НО₂, которые обладают крайне высокой повреждающей способностью. Поврежденные клеточные структуры железы способствуют активации воспалительно-клеточной инфильтрации за счет появления у белков антигенных свойств, а при окислении липидов, особенно арахидоновой кислоты происходит миграция фагоцитов к очагу повреждения.

При гиперпаратиреозе действие паратгормона на ПЖ опосредовано кальцием. Увеличение содержания свободного кальция в ацинарных клетках стимулирует секрецию панкреатических ферментов и в меньшей степени бикарбонатов, что приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета и затруднению его оттока. Кроме этого избыточное накопление Са²⁺ в ацинусах в течение длительного времени оказывает цитотоксические повреждающие эффекты, а в щелочной среде Са²⁺ осаждается в виде фосфата кальция. В результате формируется кальцинирующий панкреатит. Камни в протоках ПЖ при гиперпаратиреозе встречаются в 25-40 % случаев.

У больных с ишемической болезнью органов пищеварения (стенозы чревного ствола, атеросклероз мезентериальных сосудов), различных системных заболеваниях соединительной ткани ведущим является нарушение трофики ПЖ, что приводит к атрофии ацинусов, фиброзированию и склерозированию экзокринного аппарата.

У пациентов с гиперлипидемией важное значение в патогенезе панкреатитов имеют сосудистые нарушения с вторичной ишемией ПЖ, связанной с обструкцией сосудов железы каплями жира или атероматозными бляшками. При этих вариантах панкреатита происходит липазо-зависимый гидролиз триглицеридов с образованием цитотоксичных свободных жирных кислот.

В течение последнего десятилетия получены достаточно убедительные данные об участии некоторых вирусов (гепатита В, инфекционного мононуклеоза, паротита) в возникновении ХП. Установлено, что у каждого пятого больного с ХП выявляются антитела к дс-РНК, что свидетельствует о репликации вирусной РНК или присутствии вирусов, содержащих дс-РНК. У больных ХП, ассоциированным с вирусным гепатитом В, и длительной персистенцией HBs-антигена в сыворотке крови, имеется повышенная склонность к злокачественной трансформации.

Не исключается и генетическая предрасположенность к ХП. У больных ХП по сравнению со здоровыми людьми достоверно чаще выявляются антигены системы HLA A₁, B₈,B₂₇, CW₁, но существенно реже - A₂ и CW₄.

Таким образом, в начальной стадии патологический процесс может быть ограниченным и не распространяться на всю железу, а в поздней стадии - диффузным, с поражением всего органа. ХП в фазе обострения чаще всего проявляется некрозом ацинозных клеток ПЖ в результате их самопереваривания. В фазе затухающего обострения и ремиссии характеризуется развитием на месте погибшей паренхимы соединительной ткани, а при прогрессировании процесса - формированием склероза органа. Склероз железы с кальцинозом или без него является финалом ХП любой этиологии.