Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени)

Этиология: существенная роль отводится хроническим печеночным заболеваниям, связанным с вирусом гепатита В и алкоголизмом. К редким причинам относятся оральные контрацептивы и рентгеноконтрастные средства (торотраст). Наиболее часто происходит перерождение в рак при крупноузловом циррозе, гемохроматозе и циррозе с явлениями кожной порфирии.

Патогенез рака печени на фоне цирроза связан с регенераторно-пролиферативными процессами. В ходе выраженной регенерации могут возникать структуры с неограниченным злокачественным ростом. Доказана высокая канцерогенность вируса гепатита В. Отмечено более частое развитие первичного рака печени у тех больных хроническим персистирующим гепатитом и циррозом печени, у которых в сыворотке крови обнаруживается персистирование поверхностного антигена (HBsAg). Подтверждена взаимосвязь между хроническим носительством вируса гепатита В и развитием гепатоцеллюлярного рака.

Лабораторные исследования. При раке печени часто выявляют гипохромную анемию и токсигенную зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, резко увеличенную СОЭ. Функциональные пробы печени мало помогают в диагностике первичного рака этого органа. У большинства больных отмечается повышение уровня α₁- и γ-глобулинов, фибриногена, активности ЩФ сыворотки крови.

Колебания активности аминотрансфераз мало отличаются от таковых при циррозе печени. Исключения составляют случаи так называемого ракового гепатита, когда возникает множество мелких сливающихся метастазов. В этих случаях отмечается 5-10-кратное повышение активности аминотрансфераз. Отмечается высокая активность ГЛДГ (самая высокая из всех повреждений печени).

При циррозе-раке определенное диагностическое значение имеет прогрессирующее нарастание активности γ-глутамилтранспептидазы, общей ЛДГ и ЛДГ-5 сыворотки крови.

У больных опухолями печени обнаруживается снижение альбумина. Причем при быстропрогрессирующей злокачественной опухоли отмечается быстрое и значительное снижение концентрации альбуминов в сочетании с гипопротеинемией. При распространенных опухолевых поражениях печени отмечается значительное снижение активности холинэстеразы.

Более чем у 80 % больных обнаруживается маркер опухолевого роста α-фетопротеин. Причем, чем выше концентрация АФП, тем вероятнее гепатоцеллюлярная карцинома. В терминальном периоде заболевания концентрация АФП может снижаться, иногда до нормы. Но необходимо учитывать, что этот гликопротеид может секретироваться другими опухолями (тестикулярными, овулярными, раком желудочно кишечного тракта).

Метастазы в печень

Печень – излюбленное место для обширного метастазирования опухолей, снабжающихся кровью за счет v. рortae.

Метастическое опухолевое поражение печени сначала вызывает сравнительно небольшие изменения функциональных проб печени, но чем больше опухоль и чем длительнее существуют метастазы в печень, тем значительнее изменения функциональных тестов. Нередко возникающие при этом жировая дистрофия печени, различные формы холестаза, а также сосудистые расстройства (включая инфаркты печени) существенно изменяют функциональные характеристики печени.

Выраженная гипербилирубинемия с явной желтухой характерна, скорее, для опухолей ворот печени и внепеченочных желчных путей, чем для поражения собственно печени. При последнем часто наблюдается незначительная и непостоянная гипербилирубинемия (в 1,5-2 раза превышающая норму) с периодическим преобладанием конъюгированной фракции.

Цитолитический синдром близок к таковому при первичном раке печени, а признаки гепатодепрессивного синдрома представлены значительно слабее.

Своеобразны изменения мезенхимально-воспалительно синдрома. Те или иные динамические изменения протеинограммы при метастатических поражениях печени наблюдаются практически у всех больных. Однако основной характерной чертой белковых нарушений является динамичность: резко увеличивается α-фракция, а затем увеличивается γ-фракция. Не исключено и новое нарастание α-фракции, а в случае присоединения желтухи – подъем β-глобулинов. Среди этой пестрой картины последовательно и закономерно происходит обычно снижение альбуминов.

В некоторых случаях наблюдается также необычно бурная динамика осадочных реакций: в течение нескольких дней (а изредка одних суток) резко возрастает тимоловая проба, увеличиваясь за месяц в среднем еще в 10—12 раз. Сулемовая проба дает более стабильные результаты, и при обширных метастазах в печень чаще оказывается положительной, чем тимоловая проба. В целом для метастатического поражения печени характерны необычная подвижность белковых сдвигов и более частые изменения белковой электрофореграммы, чем осадочных реакций.

Повышение активности ЩФ, γ-глутамилтрансферазы, глутаматдегидрогеназы, а также лактатдегидрогеназы считается патогноманичным как для первичного, так и для метастатического рака.