18. Азотемия: причины возникновения и клинико-диагностическое значение.

У здорового человека колебания содержания небелкового азота крови незначительны и в основном зависят от количества поступающей с пищей белков. При ряде патологических состояний содержание небелкового азота в крови повышается. Это состояние носит название азотемии. Азотемия в зависимости от причин, вызвавших ее, подразделяется на ретенционную и продукционную.

Ретенционная азотемия наступает в результате недостаточного выделения с мочой азотсодержащих продуктов при нормальном поступлении их в кровяное русло. Она может быть почечной и внепочечной.

При почечной ретенционной азотемии увеличение концентрации остаточного азота в крови происходит за счет ослабления выделительной (экскреторной) функции почек. Резкое повышение содержания остаточного азота при ретенционной почечной азотемии происходит в основном за счет мочевины. В этих случаях 90 % небелкового азота крови приходится на азот мочевины, вместо 50 % в норме. Встречается эта азотемия при гломерулонефрите, амилоидно-сморщенной почке, пиелонефрите, туберкулезе почек и некоторых др. заболеваниях.

Внепочечная ретенционная азотемия может возникнуть в результате тяжелой недостаточности кровообращения, снижения артериальной давления и уменьшения почечного кровотока. Она наблюдается также при профузных кровотечениях, травматическом шоке, при врожденных пороках сердца и др. Нередко внепочечная ретенционная азотемия является результатом наличия препятствия оттоку мочи после ее образования в почке и обнаруживается при опухолях мочевого пузыря, сдавления мочеиспускательного канала в результате гипертрофии простаты и других патологических состояниях (аденома, воспаление простаты).

Продукционная азотемия возникает при избыточном поступлении азотсодержащих веществ в кровь, как следствие усиленного распада тканевых белков. Функция почек при этом, как правило, не нарушена. Отмечается эта азотемия при кахексии, лейкозах, обширных ранениях, инфекциях, кишечной непроходимости и др. патологических состояниях. Нередко можно наблюдать азотемии смешанного характера. В этом случае трудно отличить ретенционную азотемию от продукционной.

Поскольку остаточный азот является собирательным понятием, правильнее определять отдельные его компоненты.

Мочевина - является основным продуктом обмена белков в организме. Принято считать, что мочевина приблизительно в 20 раз менее токсична, чем остальные азотистые вещества сыворотки. Система синтеза мочевины служит в основном для обезвреживания аммиака, образующегося при окислительном и неокислительном дезаминировании аминокислот и распаде нуклеотидов. Образование мочевины происходит только в печени, которая имеет полный набор ферментов для ее синтеза из аммиака. При этом из токсичного для ЦНС аммиака образуется нетоксичная, водорастворимая и практически полностью удаляемая почками мочевина.

Клиническое значение определения мочевины:

Концентрация мочевины в крови зависит от скорости ее образования в печени (мочевинообразование) и удаления почками.

В клинике определение концентрации мочевины имеет значение для диагностики заболеваний почек. При ухудшении функции почек именно повышение мочевины в крови является наиболее ранним лабораторным диагностическим тестом. Из фракций остаточного азота в наибольшей степени в крови повышается мочевина, которая может составлять до 90 % от остаточного азота при патологии почек (в норме - 50 %).

В норме содержание мочевины в крови составляет 3,33-8,32 ммоль/л (15-50 г/л). За сутки с мочой у здоровых людей выделяется 20-35 г мочевины (330-580 ммоль). Иногда результаты исследования выражают в форме азота мочевины. Для выражения в ммоль/л значение азота мочевины равно содержанию мочевины, для г/л значение содержания мочевины следует разделить на 2,14 (получится азот мочевины).

Различают 3 группы причин, приводящих к увеличению содержания мочевины в крови: надпочечную азотемию, почечную и подпочечную.

Надпочечная азотемия обусловлена повышением уровня мочевины в крови, наступающим вследствие сниженного поступления крови к почкам (циркулярная недостаточность в клубочках, шок, кровопотеря, дегидратация). В этих случаях развивается ретенционная внепочечная азотемия.

Азотемия почечного происхождения бывает связана с острой или хронической почечной недостаточностью вследствие гломерулонефрита, пиелонефрита, артериосклероза, некроза кортикального слоя почек. В этих случаях развивается ретенционная почечная азотемия. Она обусловлена снижением фильтрации менее 10 мл/мин и/или пониженной секреция мочевины в мочу.

Подпочечная азотемия обусловлена облитерацией мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли мочевыводящих путей, предстательной железы и др.).

Т.о. повышение содержания мочевины может быть при увеличенном ее образовании или снижении ее выведения с мочой.

При почечной гипертонии уровень мочевины в крови повышен, а при эссенциальной гипертонии содержание мочевины в пределах нормы.

Повышение уровня мочевины в крови может быть при усиленном распаде белков (синдром сдавливания, ожоги, лихорадка, перитонит, инфекционные и воспалительные заболевания), при обезвоживании организма, богатом белками рационе питания,

Снижение уровня мочевины в крови бывает связано с отрицательным балансом азота в результате плохого питания (белковое голодание), с печеночно-клеточной недостаточностью (циррозы печени, острая жировая дистрофия, отравления фосфором, мышьяком и другими ядами) или с гипергидратацией организма. Снижение мочевины в крови может также быть при беременности (положительный азотистый баланс).

В почках мочевина полностью фильтруется. Затем 40-50 % ее реабсорбируется в почечных канальцах вместе с ионами натрия, а затем снова секретируется.

В моче повышение содержания мочевины наблюдается при злокачественной анемии, лихорадке, при отравлениях фосфором, после приема салицилатов.

Пониженное содержание мочевины в моче отмечается при уремии, нефрите, ацидозе, заболеваниях печени (острой дистрофии, циррозе, желтухе).

В диагностических целях можно определять отношение азота мочевины крови к остаточному азоту крови, выраженное в процентах.

Азот мочевины

х 100 %

Остаточный азот

В норме этот коэффициент менее 48 %. При почечной недостаточности показатель повышается и может достигать 90 %, а при нарушении мочевинообразовательной функции печени снижается менее 45 %.

Мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуриновых оснований входящих в состав ДНК и РНК-нуклеопротеидов. Превращение происходит через стадии гипоксантина и ксантина, который переходит в мочевую кислоту под действием фермента ксантиноксидаза.

В норме концентрация мочевой кислоты в плазме (сыворотке крови) составляет:

Мужчины - 0,21-0,42 ммоль/л (3,6-7,1 мг/100 мл)

Женщины - 0,15-0,35 ммоль/л (2,6-6,0 мг %)

Дети - 0,12-0,32 ммоль/л (2,0-5,4 мг %)

(Рекомендуется устанавливать собственные нормы).

Мочевая кислота выводится из организма почками. В суточном количестве мочи в норме содержится 1,19-2,98 ммоль.

Концентрация мочевой кислоты в плазме крови зависит от быстроты разложения пуриновых нуклеотидов (поступающих с пищей, экзогенных и новосинтезированных) и выделения мочевой кислоты через почки. Мочевая кислота во внеклеточной жидкости присутствует в виде солей натрия (ураты) в концентрации, близкой к насыщающей, поэтому существует возможность кристаллизации урата натрия, если концентрация мочевой кислоты превышает максимум нормальных значений (подагра).

Мочевая кислота мочи отражает поступление пуринов с пищей и распад эндогенных пуринов. Около 70 % общего количества мочевой кислоты организма выводится с мочой. Клиренс мочевой кислоты составляет приблизительно 10 % профильтрованного количества. Почечная экскреция мочевой кислоты является производной от профильтрованного количества, которая почти полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, а также от секреции и реабсорбции в дистальных канальцах.

Повышение концентрации мочевой кислоты может быть связано либо с повышением ее образования (подагра, лечение цитостатиками, лейкозы, тканевая гипоксия, массивное повреждение тканей, чрезмерное поступление уратов с пищей), либо со снижением ее выведения с мочой (почечная недостаточность, повышенная реабсорбция или пониженная секреция, салицилаты в малых дозах, отравления свинцом и органическими кислотами, алкоголизм).

Снижение концентрации является следствием снижения канальцевой реабсорбции.

Креатин и креатинин.

Креатин является небелковым азотистым веществом, содержащимся в мышечной ткани и выполняющим функции переносчика энергии фосфатной связи при помощи фермента КФК. Существует экзогенный креатин, т.е. креатин пищевых продуктов (мясо, печень и др.), и эндогенный креатин, образующийся в процессе синтеза в тканях. Синтез этого соединения происходит в основном в печени и в почках, откуда он током крови переносится в мышечную ткань. В синтезе креатина принимают участие 3 аминокислоты: аргинин, глицин и метионин.

В организме человека поддерживается постоянный уровень креатина в тканях и крови. В норме содержание креатина в плазме 15-46 мкмоль/л (М) и 45-76 мкмоль/л (Ж). В моче взрослых людей креатин в норме практически отсутствует. Он появляется либо при значительном употреблении креатина с мясной пищей, либо при патологии (распад мышечной ткани).

Креатинурия появляется при патологических состояниях мышечной ткани (миопатия, прогрессирующая мышечная дистрофия, миастения, миотония, миозит). При этих заболеваниях нарушается процесс превращения креатина в креатинин, что приводит к креатинурии и уменьшению выведения креатинина. Креатинурию также можно наблюдать при поражениях печени, сахарном диабете, эндокринных расстройствах (гипертиреоз, аддисонова болезнь, акромегалия, синдром Иценко-Кушинга), инфекционных заболеваниях. У детей в раннем возрасте появление креатина в моче связано с увеличенным синтезом креатина, опережающим развитие мускулатуры. Креатинурию стариков относят к физиологическим явлениям, которая возникает как следствие атрофии мышц и неполного использования образующего в печени креатина.

Креатинин является продуктом неферментативного превращения креатина. Креатин в мышечной ткани фосфорилируется, превращается в креатинфосфат, а из него образуется креатинин. Концентрация креатинина в плазме является производной от образования и выведения. Образование креатинина зависит только от мышечной массы, поэтому при ненарушенной фильтрации почек его содержание в плазме постоянно у каждого конкретного человека. Поскольку креатинин в норме не реабсорбируется, его определение широко используется для исследования фильтрационной способности почек. В норме он составляет у мужчин 44-100 мкмоль/л, у женщин 44-88 мкмоль/л.

Ложно повышенные результаты содержания креатинина могут быть вызваны повышением концентрации в крови некоторых эндогенных метаболитов (глюкоза, фруктоза, кетоновые тела, мочевина), и лекарств (аскорбиновая кислота, резерпин, нитрофураны).

Повышение уровня креатинина в сыворотке наблюдается при почечных заболеваниях. Для ранней диагностики заболеваний почек тест на повышенное содержание креатинина в сыворотке крови не дает положительного результата, т.к. нарушение выделения почками креатинина возникает лишь при далеко зашедших патологических процессах (в отличие от теста на мочевину). Т.е. нормальный уровень креатинина в крови не всегда свидетельствует об отсутствии нарушения почечной функции. Устойчивое повышение креатинина в крови указывает на нарушение работы почечного фильтра. Удвоение содержания креатинина в крови свидетельствует о снижении фильтрации на 50 %.

Помимо почечных заболеваний повышение креатинина может быть при кишечной непроходимости, непроходимости мочевых путей, гиперфункции надпочечников, при беременности.

Экскреция креатинина в норме составляет: женщины 7,1-15,9 ммоль/сут, мужчины 8,8-17,7 ммоль/сут. Выделение креатинина относительно постоянно, эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от мышечной массы и выделительной функции почек.

К повышению выведения может привести физическая нагрузка, акромегалия (гигантизм), СД, гипотиреоз, краш-синдром различного генеза, лучевая болезнь.

К снижению выведения приводят почечная недостаточность, гипертиреоз, анемия, параличи, лейкозы в фазу ремиссии, мышечная атрофия (дерматомиозит).

Азотемия – является кардинальным признаком ОПН. Быстро нарастает гиперазотемия. К 3-6-му дню болезни содержание мочевины в крови поднимается до 32-50 ммоль/л, а креатинина до 0,5-0,9 ммоль/л. Выраженность повышения содержания небелковых азотистых веществ, как правило, отражает тяжесть ОПН. Для ОПН, в отличие от хронической почечной недостаточности, характерны быстрые темпы нарастания азотемии. На основании уровня азотемии различают гиперкатаболическую и некатаболическую ОПН. При некатаболическом типе ежесуточный прирост мочевины крови составляет 1,7 – 3,4 ммоль/л (10 – 20 мг%), а креатинина – 44 – 88 мкмоль/л (0,5 – 1 мг%). Гиперкатаболическая форма развивается при ОПН на фоне острого сепсиса, ожоговой болезни, множественной травмы с краш-синдромом и характеризуется более высокими темпами нарастания мочевины (на 5-16 ммоль/л = 30-100 мг%) и креатинина (на 175-440 мкмоль/л = 2-5 мг%). При неолигурической форме ОПН появление симптома азотемии (независимо от выраженности) указывает на присоединение гиперкатаболизма.