1.Лабораторные методы исследования в гепатологии

Огромное разнообразие процессов, происходящих в печени, связано с присутствием многочисленных ферментов в отдельных структурных элементах клетки. Область повреждения структурных единиц печеночной клетки определяет сущность обменных нарушений. Так, например, при вирусном воспалении печени патологические изменения в ней относятся, прежде всего, к гранулярной сети цитоплазмы, и нарушению подвергается главным образом белковый внутриклеточный обмен. При некоторых отравлениях, при которых первично страдает гранулярная сеть цитоплазмы, уменьшается синтез липопротеинов, что ведет к жировому перерождению печени.

Повреждение паренхимы печени ведет к уменьшению синтеза белков, создаваемых гепатоцитами. Это, прежде всего, проявляется в снижении уровня протромбина, принимая во внимание его короткий (12 ч) период полураспада. Затем может снизиться уровень фибриногена (период полураспада 4 дня), далее снижается содержание альбуминов в сыворотке крови, период полураспада которых составляет 20 дней. Снижение уровня альбуминов ярче всего выражено при хронических заболеваниях печени, так как при острых процессах одновременная регенерация печеночных клеток выравнивает эту убыль.

Поражению мезенхимы часто сопутствуют увеличение содержания иммуноглобулинов, появление в сыворотке крови глобулинов различного типа. Рост иммуноглобулинов определяет выраженность таких реакций, как появление ревматоидного фактора, LE-клеток, вассермановских АТ, а также АТ к отдельным составным частям клеток. Речь идет об антимитохондриальных, антиядерных АТ, АТ против некоторых клеток, например гладких мышц и т.д. При иммуносерологических исследованиях наблюдается также увеличение содержания различных фракций иммуноглобулинов. Обычно это происходит параллельно с увеличением γ-глобулинов.

Диспротеинемия – нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами вследствие или снижения уровня альбуминов или повышения глобулинов, вызывает появление дополнительных реакций на коллоидную нестойкость белков плазмы. Глобулины, лишенные "защитного" действия альбуминов, связываются с частицами реактивов используемых для исследования, и выпадают в осадок (примером могут служить тимоловая и сулемовая пробы).

Ранее подробно обсуждались различные типы ферментов. Необходимо напомнить, что качественный состав ферментов во многих тканях и органах очень схож. Поэтому увеличение уровня индикаторных ферментов без знакомства с клиническими данными не позволяет связать это увеличение с повреждением какого-либо органа (миокарда, поджелудочной железы или печени). Кроме того, это увеличение не информирует нас, является ли повреждение данного органа первичным или вторичным, и еще меньше данных относительно этиологии заболевания. В свою очередь, нормальный уровень индикаторных ферментов в сыворотке крови при поражениях печени не доказывает неизмененной структуры и функции органа. Особенно это касается хронических воспалений печени.

Повреждение печеночных клеток проявляется, как уже было сказано, снижением уровня протромбина и фибриногена, как белков с наиболее коротким периодом полураспада. Определение этих факторов является тем более ценным, что снижение их синтеза, которое можно уловить биохимическими исследованиями, может опередить появление клинических симптомов кровоточивости и может быть первым проявлением нарушения белкового обмена. Необходимо, однако, помнить, что сопутствующая многим заболеваниям печени повышенная кровоточивость и снижение уровня отдельных факторов свертывания могут быть вызваны не только первичным повреждением печеночных клеток и уменьшенным синтезом этих факторов, но и увеличенным их использованием в процессах внутрисосудистого свертывания крови, которое иногда сопутствует заболеваниям печени.

Первичное повреждение гепатоцита вызывает снижение уровня ХС, его эфиров и уменьшает продукцию желчных кислот. В связи с сопутствующим нарушением синтеза белков уменьшается синтез ЛП, вследствие чего при некоторых заболеваниях в печени могут в избытке накапливаться триглицериды с последующим ее ожирением. При всех заболеваниях печени, при которых уменьшается синтез или выделение желчных кислот, нарушается всасывание и депонирование витаминов А, D, Е., К, В₁₂ , а также железа. При этом увеличивается содержание железа в сыворотке крови, что при неизмененном уровне меди при заболеваниях паренхимы печени ведет к увеличению коэффициента Fe/Cu.

Нарушение детоксикационной функции печени ведет к падению уровня мочевины, увеличению содержанию аммиака (особенно выраженному в конечной стадии печеночной недостаточности), в крови появляются симптомы гормональной гиперфункции, например гиперэстрогенизм, гиперальдостеронизм, до опасных пределов может усилиться действие лекарственных препаратов, назначаемых в обычных терапевтических дозировках. Тесты, определяющие функциональное состояние выделительной функции печени, связаны с состоянием всего пигментного обмена. Нарушения на различных этапах этого обмена, вызванные недостатком некоторых ферментов или разрушением структур, вызывают соответствующие изменения в обмене билирубина. Они характерны для желтух некоторого типа, например внепеченочных, паренхиматозных и генетически обусловленных. Информативными тестами являются бромсульфофталеиновая и индоцианиновая пробы. При интерпретации нарушений, имеющих место при очищении от бромсульфафталеина, похожих на выведение билирубина, необходимо учитывать нарушения кровоснабжения печени, транспорта, нарушения внутриклеточного связывания, выделения в желчь.

Особое место среди различных тестов занимает определение активности ЩФ – фермента, характерного для молодых, быстро размножающихся клеток, например остеобластов, опухолевых клеток или размножающихся молодых печеночных клеток. Нарушение выделительной функции печени проявляется в значительном накапливании ЩФ. Максимальные количества ЩФ отмечаются при патологических состояниях, при которых, кроме нарушения выделительной функции печени, усиливается источник производства фермента, например при опухолевых процессах.

Бесспорно велико диагностическое значение определения иммунологических показателей. Вирусные поражения печени с персистенцией НВs- и НВе-антигена характеризуются умеренным увеличением содержания основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG и IgА) и резким возрастанием концентрации IgE (до 320 МЕ и выше), а также повышенной циркуляцией иммуных комплексов (ИК). АТ к НBs- и HВe-антигенам обнаруживают в 21 % случаев. Они обладают свойствами преципитинов и криоглобулинов. Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки выявляются в 25,3 % случаев.

При НBs-антигеносеронегативных вирусных поражениях печени более выражено увеличение содержания в крови IgG, РФ, аутоантител к мембранам гепатоцитов, сократительному белку гладкой мускулатуры и микросомам.

Аутоиммунный ("люпоидный") гепатит сопровождается значительным повышением содержания IgM и IgA и особенно IgG. При данной форме в крови часто обнаруживаются высокие титры антинуклеарных АТ, аутоантител к гладкомышечным клеткам и к мембране гепатоцитов, РФ и ЦИК. Существенное возрастание уровня IgE и IgA наблюдается при алкогольном поражении печени, преимущественно в фазе активного цирроза. Аутоантитела, РФ встречаются относительно редко. HBs-антиген обнаруживается радиоиммунным методом при указанных заболеваниях в 13 % случаев, АТ к HBs-антигену – в 18 % случаев. Обращает на себя внимание увеличение в периферической крови α-фетопротеина у некоторых больных этой группы. Максимальная концентрация α-фетопроеина (150-1000 нг/мл) наблюдается при гепатоцеллюлярном раке, для которого также характерно значительное увеличение содержания IgA (до 10 г/л и более).

Аутоантитела к субклеточным структурам и белкам сыворотки служат маркерами аутоимммунного процесса. АТ, направленные против антигенов ядра, цитоплазмы и мембраны гепатоцитов, в невысоких цифрах встречаются при самых различных заболеваниях печени. Антимитохондриальные АТ в сыворотке крови выявлены у 5-35 % больных лекарственным, хроническим активным гепатитом, циррозом печени, механической желтухой. Однако наиболее постоянно и в высоком титре они обнаруживаются при первичном билиарном циррозе, в связи с чем их относят к маркерам этого заболевания. Титр антимитохондриальных АТ при первичном билиарном циррозе в зависимости от применяемых методов колеблется от 1:20 до 1:250 и выше.

Антимитохондриальные АТ, относящиеся преимущественно к IgM и IgG, направлены против различных антигенных структур митохондрий. В настоящее время известно 9 типов антимитохондриальных АТ. Для первичного билиарного цирроза характерны АТ, реагирующие главным образом с антигеном внутренней мембраны митохондрий. Антимитохондриальные АТ играют существенную роль в дифференциальной диагностике первичного билиарного цирроза печени, антинуклеарные и гладкомышечные АТ – при HBs-антигенсеронегативном ХАГ, особенно при аутоиммуной его форме.

В решении многих диагностических задач может помочь динамическое наблюдение за эволюцией того или иного патологического показателя.

При хроническом персистирующем гепатите чаще всего отмечается только временная гипербилирубинемия, незначительное повышение активности аминотрансфераз, иногда умеренное увеличение содержания иммуноглобулинов. Значительные отклонения от нормы в биохимических исследованиях, касающиеся большинства типов обмена, и детоксикационной функции печени наблюдаются при активном гепатите или циррозе. В период же ремиссии доказательством происходящего хронического процесса может быть только сохраняющееся увеличение печени. Это увеличение может явиться единственным симптомом заболевания.

При заболеваниях, протекающих с холестазом, мы имеем дело или с печеночным (вирусные воспаления, первичный билиарный цирроз, токсические лекарственные гепатиты, гепатоз беременных) или с внепеченочным билестазом, вызванном, чаще всего камнями или опухолевым процессом (опухоли желчных путей, рак головки поджелудочной железы и др.).