Основные изменения метаболизма и диагностические критерии сахарного диабета.

При СД изменения в обмене веществ практически обратны тем, которые вызывает инсулин:

• Снижается транспорт веществ в клетки.

• Увеличивается цАМФ - в тканях начинает преобладать действие так называемых контринсулярных гормонов (в первую очередь глюкагона) с соответствующими изменениями метаболизма.

Основной признак СД - гипергликемия. Она возникает в результате:

1. снижения транспорта глюкозы в клетки,

2. снижения утилизации глюкозы тканями (только 5 % глюкозы при СД превращается в жиры, тормозится гликолиз и синтез гликогена),

3. повышения образования глюкозы (глюкогенолиз и глюконеогенез).

Свободная глюкоза выходит из клеток в кровь. После того, как уровень глюкозы в плазме превысит почечный порог (9-10 ммоль/л) возникает глюкозурия. Объем мочи при этом увеличивается из-за осмотического диуреза, возникает полиурия, обезвоживание организма, что приводит к жажде и полидипсии.

Глюкозурия вызывает значительную потерю калорий, что в сочетании с активацией протеолиза и липолиза приводит к резкой потере массы тела, несмотря на повышенный аппетит (полифагия).

Снижение активности липопротеидлипазы и увеличение синтеза холестерина приводят к увеличению ЛПОНП и ЛПНП и снижению ЛПВП, что ведет к ускорению развития атеросклероза.

Снижение синтеза белка, активация его распада и снижение транспорта АК в клетки приводит к гипераминоацидемии и аминоацидурии, т.е. потери азота с мочой. Усиление катаболизма АК ведет к увеличению уровня мочевины в крови и повышенному ее выведению с мочой. Т.о. недостаток инсулина сопровождается отрицательным азотистым балансом.

Преобладание липолиза над липогенезом приводит к повышению содержания ЖК в плазме. Когда это повышение достигает уровня, превышающего способность печени окислять ЖК до углекислого газа и воды, активируется синтез кетоновых тел, возникают кетонемия и кетонурия, которые ведут к развитию метаболического ацидоза.

Механизм кетогенеза, диагностическое значение уровня кетоновых тел.

Под термином кетоновые (ацетоновые) тела подразумевают ацетоуксусную кислоту, β-гидроксимасляную кислоту и ацетон.

Ацетон в крови в норме присутствует в крайне низких концентрациях, образуется он в результате декарбоксилирования ацетоуксусной кислоты, не имеет определенного физиологического значения.

Кетоновые тела синтезируются в печени в ходе β-гидрокси-β-метилглутарил-КоА пути из ацетил-КоА. На первой стадии из ацетил-КоА образуется ацетоацетил-КоА. Затем он взаимодействует с еще одной молекулой ацетил-КоА с образованием β-гидрокси-β-метилглутарил-КоА, который способен под действием соответствующей липазы расщепляться на ацетоуксусную кислоту и ацетил-КоА.

Ацетоуксусная кислота может восстанавливаться при участии НАД-зависимой дегидрогеназы в β-гидроксимасляную кислоту.

Существует и второй путь синтеза кетоновых тел. Образовавшийся путем конденсации двух молекул ацетил-КоА ацетоацетил-КоА распадается на коэнзим А и свободную ацетоуксусную кислоту (деацилирование).

В крови здорового человека кетоновые тела содержатся в очень небольших концентрациях. Однако при голодании, и у лиц с тяжелой формой сахарного диабета содержание кетоновых тел в крови может повышаться. Оно обычно сопровождается резким увеличением содержания кетоновых тел в моче (кетонурия). Например, если в норме за сутки выводится около 40 мг кетоновых тел, то при сахарном диабете содержание их в суточной порции мочи может доходить до 10-50 г и более.

И диабет, и голодание сопровождаются резким сокращением запасов гликогена в печени. Многие ткани и органы, в частности мышечная ткань, находятся в состоянии энергетического голода (при недостатке инсулина глюкоза не может с достаточной скоростью поступать в клетку). Благодаря возбуждению метаболических центров в ЦНС импульсами с хеморецепторов клеток, испытывающих энергетический голод, резко усиливается липолиз и мобилизация большого количества жирных кислот из жировых депо в печень. Преобладание липолиза над липогенезом приводит к повышению содержания ЖК в плазме. Когда это повышение достигает уровня, превышающего способность печени окислять ЖК до углекислого газа и воды, активируется синтез кетоновых тел, возникают кетонемия и кетонурия, которые ведут к развитию метаболического ацидоза. Образующиеся в необычно большом количестве кетоновые тела с током крови транспортируются из печени к тканям. Хотя периферические ткани при голодании и сахарном диабете сохраняют способность использовать кетовые тела в качестве энергетического материала, но из-за очень большой концентрации кетоновых тел в крови мышцы и другие органы не справляются с окислением. Возникает состояние патологического кетоза.

Диагностическая триада СД включает:

1. повышение глюкозы в крови натощак более 5,5 ммоль/л.

2. появление глюкозы в моче.

3. кетонемия и кетонурия (не всегда).

По этим критериям определяется тяжесть заболевания и степень компенсации:

Тяжесть заболевания:

1. Легкая

• гликемия менее 8,5-9,0 ммоль/л

• глюкозурия 5-10 ммоль/л

• функциональная стадия ангиопатий

2. Средней степени

• гликемия до 13,9 ммоль/л

• глюкозурия 16,6-22,2 ммоль/л

• диабетическая ангиопатия I-II степени

3. Тяжелая

• гликемия более 13,9 ммоль/л

• глюкозурия более 22,2 ммоль/л

• диабетическая ангиопатия III-IV

Компенсация СД:

1. Полная - нормогликемия и аглюкозурия. Суточные колебания в пределах почечного порога (8-10 ммоль/л).

2. Субкомпенсированная - колебания уровня гликемии в течение суток - 11-14 ммоль/л, Разброс значений в течение суток менее 5.5 ммоль/л. Сахар мочи - 5-10 % от сахарной ценности пищи. Имеется суточная глюкозурия менее 15-40 г.

3. Декомпенсированная - гликемия превышает 13,9 ммоль/л, лабильное течение с колебаниями гликемии более 5,5 ммоль/л. Процент потери сахара с мочой более 5-10 % от уровня сахарной ценности пищи. Критерием декомпенсации является появление кетоновых тел в крови и моче.

Нарушение толерантности к глюкозе.

(скрытый, латентный СД).

При данном состоянии клинические и лабораторные признаки СД отсутствуют. Нарушение обмена выявляется только при проведении теста толерантности к глюкозе (или исследование сахарной кривой, тест нагрузки глюкозой).

Стандартный тест - 75 г сухого порошка глюкозы разводят в 200 мл воды. Исследуют уровень глюкозы до приема (натощак) и через 2 часа после приема глюкозы. У детей - 1,75 г/кг глюкозы (но не более 75 г).

Учет результатов:

• Здоровые - глюкоза натощак - 3,3-5,5 ммоль/л, через 2 часа - менее 7,8 ммоль/л.

• С нарушенной толерантностью - натощак - менее 6,7 ммоль/л, через 2 часа - 7,8-11 ммоль/л.

• Если уровень глюкозы через 2 часа выше 11 ммоль/л - это явный СД.

Внутривенный тест толерантности к глюкозе:

В течение 3-х дней до теста больной получает диету, содержащую не менее 100 углеводов в сутки. В день исследования внутривенно вводится 0,5 г глюкозы на 1 кг массы тела. В виде раствора (25 г глюкозы на 100 мл физиологического раствора или дистиллированной воды) в течение 1-2 минут.

Исследуют глюкозу натощак, через 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 минут. Определяют уровень глюкозы и скорость ее снижения. В норме у взрослых скорость снижения составляет 1,5 %/минуту, а уровень глюкозы возвращается к уровню натощак через 90 минут. Если скорость снижения менее 1%/минуту - это признак сахарного диабета. Остальные критерии как при стандартном тесте.

При нарушенной толерантности к глюкозе не обязательно развивается СД. Вероятность перехода составляет 2-3 %. Больные, у которых выявлена НТГ, должны 2 раза в год проходить исследование уровня глюкозы в крови.

Диабет беременных.

Это диабет, который впервые манифестировал и диагностирован во время беременности. Этот диабет после родоразрешения проходит. Течение беременности более благоприятное, чем на фоне ранее существовавшего СД, но может быть токсикоз, родовая слабость, крупный плод - 4-4,5 кг.

После родоразрешения эти женщины ставятся на диспансерный учет (достоверный класс риска).

Достоверные классы риска составляют лица с нормальной толерантностью глюкозы, без клиники, с повышенным риском.

1. Предшествующая НТГ:

• Женщины, у которых во время беременности наблюдались нарушение углеводного обмена или явный СД с нормализацией после родов.

• Лица с ожирением, у которых нарушенная ТГ нормализовалась после похудания,

• Транзиторные гипергликемии, появляющиеся при стрессовых ситуациях, травмах и инфекциях.

2. Потенциальные нарушения ТГ - лица, у которых никогда не нарушалась ТГ, но имеется повышенный риск СД:

• Лица с наличием АТ к островковым клеткам поджелудочной железы,

• Монозиготные близнецы больных ИЗСД,

• Братья и сестры больных ИЗСД с идентичным типом HLA,

• Женщины, родившие ребенка весом более 4,5 кг,

• Монозиготные близнецы и ближайшие родственники больных ИНЗСД.