Ряд авторов при оценке риска суицидальной попытки по­ сле парасуицида* предлагают учитывать следующие факторы:

Внешние обстоятельства

• насколько суицидент был изолирован во время по­ пытки;

• насколько вероятным было вмешательство в суи­ цидальное поведение со стороны других лю дей;

• предпринима л ли суицидент предупреждающ ие меры против возможного раскрытия суицидальных намерений другими людьми;

• писал ли прощальное письмо или записку;

• искал ли помо щ и во время попы тки или после;

• совершал ли финальные действия (которые, по его предположению, должны были привести к смерти) .

Внутренние установки

• верил ли суицидент в то, что действительно убьет себя;

• говорил ли он, что хочет умереть;

• насколько предумышленной была попытка;

• какие чувства испытывал, обнаружив, что попыт­ ка не удалась (его спасли) — радости, сожаления, гнева**.

* См.: Bradley В. P. Depression: Treatment / S. J. Е. Lindsay and G. E. Pow­ ell (eds.) //The Handbook of Clinical Adult Psychology. 1995. P. 137.

• * Также интересные данные по повторным суицидальным попыткам пред­ ставлены в исследовании В. В. Войцеха. Факторы риска повторных суицидаль­ ных попыток // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С. 14-21.

Индикаторы суицидальног о риска

Это особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, ко­ торые также увеличивают степень риска суицидальног о поведения.

Ситуационные индикаторы суицидального риска

1. смерть любимог о человека, особенно супруги или супруга;

2. развод;

3. потеря работы;

4. уход на пенсию;

5. ) вынужденная социальная изоляция, особенно от семьи или друзей (эмиграция, вынужденное переселение, тюремное заключение, у подростков — переезд на новое место жительства) ;

6. сексуальное насилие;

7. нежелательная беременность (у подростков) ;

8. «потеря лица» — у подростков (позор, унижение) .

Вопросы: Какие собы тия недавнег о прош лого или происходящие в настоящее время в жизни пациента спо­ собствуют формированию его суицидальной готовности? Как давно произошли негативные события? Что он пред­ принимал, чтобы справиться с ситуацией?

Для консультанта крайне важно не оценивать текущие события в жизни пациента с точки зрения своей системы ценностей. Необходимо понять, что они значат для него.

Поведенческие индикаторы суицидального риска

1. Злоупотребление психоактивными веществами, ал­ коголем;

2. ) эскейп-реакции (уход из до м а и т. п .);

3. ) са мои золяция от других лю дей и жи з ни ;

4. ) резкое сни ж ение повседневной активности;

5 ) изменени е привычек , например , несоблю дени е правил лично й гигие ны, ухода за вне ш ность ю ;

6 ) предпочтение тем разговора и чтения , связанн ы х со смертью и самоубийствами;

7 ) частое прослу ш ивани е траур но й ил и печально й м уз ы ки;

8) «приведе ние дел в порядок» ( о ф ормление завеща­ ния , урегулирование кон ф ликтов , письма к родственни­ ка м и друзьям, раздаривание личн ы х вещ ей) .

Вопросы: К а к изменилос ь поведение пациент а в по­ следне е врем я (временно й диапазон достаточно ш ирок : от года до нескольких дней) ?

М ы мож е м получит ь информаци ю о поведенческих индикатора х скорее от близких л ю де й пациента , нежел и от него самого.

Коммуникативные сигналы суицидального риска

П рям ы е ил и косвенн ы е сооб щ ени я о суицидальн ы х намерениях («Хочу умереть» — прямо е сообщ ение, «Ско­ ро все это закончится» — косвенное). Ш утки, ироничес­ кие в ы сказ ы вания о ж елании умереть, о бессмысленно­ сти жи з н и такж е относятс я к косвенн ы м сооб щ ения м .

Когнитивные индикаторы суицидального риска

1. Разрешающие установки к суицидальному поведению. 2 . Так называемая негативная триада, характерная для депрессивных состояний: негативные оценк и своей лич­ ности, окружающего мир а и будущего. Собственна я лич­ ность предстает как ничтожная, не име ющ а я права жить;

ми р расцениваетс я ка к м ест о потер ь и разочарований; будущее мы слитс я ка к бесперспективное , безнадежное. 3. «Туннельное видение» — неспособность увидеть иные

приемлемые пути реш ения проблемы, кроме суицида.

4. . Н аличие суицидальных мыслей, намерений, планов. С тепе н ь суицидальног о риска прямо связана с тем, име­ ю тся ли у человека только неопределенн ые редкие мыс­ ли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться») ил и он и постоянны, о ф ормилос ь намерение совер ш ит ь самоубийств о («я сделаю это, другого выхода нет») и по­ явился конкретны й план, которы й включает в себя реше­ ни е о методе самоубийства , средствах, вре м ени и месте. Ч ем более обстоятельно разработан суицидальн ый план, тем в ыш е вероятност ь его реализации.

Вопросы: М ож ет ли ситуация изменитьс я к лучшему? Есть ли какой-нибудь выход из сложившегося положения? Думает ли собеседник о самоубийстве? Как часто ему при­ ходят в голову такие мы сли? К а к он оценивае т подобные поступки? У него есть конкретный план? Реш ил ли он, ко­ гда это сделает? К аки м образом собирается уйти из жиз­ ни? Есть ли у него средства самоубийства — таблетки, ору­ жие и т. п.; знает ли он, где это приобрести? Ч т о могло бы изменит ь его намерения? Ч то можн о сделать (что должн о произойти), чтобы его намерения изменились ?

4. Импульсивност ь как характерологическая черта иг­ рает ва жн у ю роль в суицидальном поведении, особенно у подростков . И мп ульсивн ы й челове к мож ет в тече ние нескольких минут перейт и от мысли о самоубийстве к су­ ицидальным действия м . Поэтому, когда м ы имее м дело с подростком, важно помнить , что отсутствие суицидаль-

ного плана в настоящее время ничего не говорит о степе­ ни суицидальног о риска. Подросток с любыми признака­ ми суицидальной активности должен находиться под по­ стоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблю­ дение должно быть неназойливым и тактичным. Другими словами, его нельзя предоставлять самому себе.

4. Существенное значение имеет доступность средств суицида (фармакологические препараты всегда под рукой или их еще нужно приобрести и т. п.) . Степень летальности средств суицида не имеет определяющего значения в оцен­ ке степени риска суицидальног о поведения. Если суици­ дент воспользовался неэффективными средствами, попыт­ ка все же совершена, при этом вероятность суицидально­ го поведения в будущем возрастает.

Подростки, в отличие от здоровых взрослых, чаще ис­ пользуют жестокие средства суицида, такие, как прыжки с высоты — в данном случае нет необходимост и специ­ ально готовиться к суицидальному акту.

Эмоциональные индикаторы суицидального риска

1. амбивалентность по отнош ению к жизни;

2. депрессивное настроение: безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;

3. переживание горя.

Вопросы: Как пациент себя чувствует в последнее время? Какое у него теперь настроение? Часто ли его охватывает отчаяние (и другие сильные негативные чувства: острое чув­ ство вины, отвращения к себе, беспомощности, безнадеж­ ности) ? Когда он в последний раз чувствовал сильную по­ давленность? Сколько времени это продолжалось?