164 Психологическа я помощ ь в кризисны х ситуация х

Следует сделать вывод, что ресурсы пациент а весьма слабы е: отсутствие опыта совладающего поведения, под­ держки родных, собственных интересов и долговременных це­ лей, нестабильная ситуация на работе. О днако он получает м едицинску ю помо щ ь . Ресурсы могут быть усилены бла­ годаря индивидуальной психотерапевтической программе .

О бобщ ив результаты анализ а факторов и индикаторов суицидальног о риска, а также ресурсов пациента, приходим к выводу, что в его состоянии имеются симптомы, характер­ ные для депрессии: он переживает горе (следует выяснить, нет ли симптомов патологизации горя), испытывае т суще­ ственные трудности в приспособлении к одинокой жи зни. О днако в настоящее время риск суицидальног о поведения не является высоким*, на что указывает, прежде всего, от­ сутствие суицидальных намерений, негативное отношение к суициду, неизменность прежнего образа жизни.

В то же врем я такие признаки, ка к возраст пациента, его физическое состояние, такой важный ситуационный фактор, как потеря супруги в недавнем прошлом, наличие су­ ицидальных мыслей, компонентов «негативной триады», по­ давленное настроение, переживание горя, относительная слабость внутренних и внешних ресурсов, позволяют сделать вывод, что вероятност ь повы ш ени я суицидальной актив­ ност и значитель на. Н апри м ер , пациент мож ет потерят ь работу в связи с возрастными ограничениями и ухудшени­ ем здоровья. В таком случае он окаж ется в ещ е больш ей социальной изоляции, его экономическое положение так­ же ухудшится. Суицидальные мысли же, ка к известно, по -

* По шкале оценки угрозы суицида (см. с. 51 ) его состояние можно от­ нести ко второму уровню суицидальног о риска.

Глава 5 . Суицидально е поведени е как форм а кризисного . 165

степенно оф ормля ю тся в намерения . Следовательно, па­ циент нуждается в профилактических мероприятиях : пси­ хологической помо щ и и социальной поддержке .

* * *

Анализ следующего отры вка из терапевтическог о ин­ тервью позволит начать с обоб щ ени я полученно й от па­ циент а информаци и и постепенно перейт и к анализ у ф акторов и индикаторов суицидальног о риска . О братим вни м ание на то, что, проводя интервью , терапевт пресле­ дует несколько целей:

1. ) установит ь э мп атически й контак т с пациентом; 2 ) вы звать надежду на улуч ш ение, что, несомненно ,

является крайне ва жны м в кризисно й интервенции;

3 ) получит ь от него такую информаци ю , которая поз­ волила бы сделать вы вод о степени суицидальног о риска в настоя щ е е врем я и в бли ж ай ш е м будущем.

Эмп атический контак т предполагает , в перву ю оче­ редь, безоценочное слуш ание , поддержку пациент а в его пусть пока еще небольшом ж елании выговориться; поэто­ му терапевт не форсирова л собы тия и задал далеко не все необходимые вопрос ы , т о есть полученна я о т пациент а информаци я является весьма неполной. Попытаемся сде­ лать предварительн ые выводы из имеющ егося материала, к тому ж е, именн о так об ы чн о происходит в повседнев­ но й психологической и психотерапевтической практике .

Интервью 1 (первая встреча с психотерапевтом)

1. Терапевт (Т.): Ч е м я могу вам помочь ? 2. Пациент (П.): Не з на ю .

3. . Т.: Ну, что-то же заставило вас прийт и сюда?

3. . П.: М о и друзь я посоветовали: он и волну ю тс я о моем состоянии.

4. . Т.: Ч то же их волнует ?

5. . П.: Он и за м етили, что последни е м есяц ы у м ен я очень плохое настрое ние... что я не живу, я дышу, хожу, но это не жи з нь .

6. Т.: Вы не радуетесь жи з ни ? 8. П. . Та к и есть.

9. . Т.: М ожет быть, вы подробне е расскажете о своем состоянии?

10. П.: К огда я представляю , чт о могу прожит ь е щ е лет пятьдесят , то ду м аю , что така я жи з н ь мн е не нужна .

11. Т.: Вы не хотите жить?

12. П. . Д а . П ож алуй, так.

13. Т.: Ч то-то можн о предпринять , чтобы вы почув­ ствовали себя лучш е?

14. П.: Не знаю , может, сам о собой что-то изменится , хотя вряд ли .

15. Т.: То есть вы не надеетесь на изменения к лучшему?

16. П.: Да, мн е ведь уже скор о 25 . В тако м возраст е у всех есть кто-то, какие-т о отно ш ения . ... Н о у м ен я ни­ когда... и я ду м аю : « Для чего мн е жить?»

17. Т.: Вы не ж енат ы и ни с ке м не встречаетесь?

18. П.: Да, можн о еще сказать: никогда. Я и в работ е уже не вижу смысла... Если так будет дальш е, мн е ниче­ го не интересно.

19. Г.: Н еинтересно жить?

20. П.: Это слово не передает мо и ощ ущ ения. Возмож­ но , неинтерес но. Н о лучше сказать: отвратительно. Если бы я вдруг попа л под машину, это б ы л о бы лучш е всего. Уже два года я в таком состоянии, и ничего не м еняется.

21 . Т.: Х оро ш о , что вы все ж е при ш ли . Если мы ка к следует разберемся , т о с мож е м най т и спосо б в ый т и и з этого состояния .

22. П.: Не знаю .

23. . Т.: Д авайт е все же попробуем? Ч т о вы думаете о самоубийстве?

24. . П.: Н а са мо м деле мн е неприя т н о об этом гово­

рить , я не счита ю , что это та к уж хоро ш о . М но ги е дума­ ют, что само убийцы су м асш ед ш ие. А я теперь понима ю , что челове к мож е т прост о оказатьс я заг нанны м в угол. А может, я сам сош ел с ума. Вам лучш е знать. Но я пред­ почита ю свои м и мы сля м и ни с ке м не делиться. Я толь­ ко с одни м другом говорил, прост о чтобы выговориться.

22. . Т.: Значит , я второ й человек, я хочу сказать, чт о могу им быть... Вы давно думаете о самоубийстве?

23. П.: М н е при ш л о это в голову года два назад, а по­ следние три м есяца очень часто...

24. . Т.: К а к часто, каж ду ю недел ю ил и каж д ы й день ?

25. . П.: Э т и мы сл и у м ен я в голов е почт и все вре мя .

26. Т.: Вы думаете только об этом?

27. П.: Иногда я понима ю , ка к хоро ш о я мог бы жить, но потом — ка к все на само м деле... и мн е хочется побы­ стрее с эти м покончить . Е сли бы я мог заболет ь какой - нибуд ь опасно й болезнью ! Но в последне е врем я я даже не простужаю сь.

28. . Т.: А ещ е рань ш е , до этих двух лет, у вас возника­ ли мы сл и о самоубийстве?

29. П.: В первый раз лет в пятнадцать , потом иногда он и приходили, но в последние годы чащ е .

30. . Т.: Это связано только с тем , что у вас нет девуш­ ки , ил и с другим и проблемами тоже?

22. П.: Д а, девуш ки нет, но я понял , что я вообщ е лю­ дям противен, да и себе тоже.

23. . Т.: Вы имеет е в виду, что если вы ником у не нра­ витесь, тогда зачем жить?

24. Я . : Д а, это так.

25. Т.: А что-нибудь определенное вы думаете о то м , ка к покончит ь с жи знь ю ?

26. Я : Это необходимо сказать?

27. Т.: Конечно, вы можете не говорить, но если скаже­ те, это поможе т нам разобраться, что же с вами происходит.

28. . Я : Д а, я думал о разны х возможностях...

41 . Т.: М ож ете ли сказать, о каких?

42 . П.: Выпры г н у из окн а ил и бро ш ус ь по д поезд... но у м ен я не хватит см елости, потому что я трус.

43 . Т.: Эти мы сл и сли ш ко м страш ные ?

44. Я . : Да, так что теперь я думаю о более легких способах.

45. . Т.: Н апри м ер ?

46. . Я : Таблетки. У м ен я есть 5 0 таблеток аспирина , мн е сказали, что этог о хватит. Х отя я не уверен. М о ж е т бы ть, лучш е вып р ы г ну ть из окна ?

47. . Т.: Вы хотите узнать у меня?

48. Я : Что ж , это было б ы больш ой помо щ ь ю с ваш ей сторон ы .

49. . Т.: Ну, могу сказать, что вы не умрете от 50 табле­ ток аспирина . Хотя помочь вам я могу в другом: изменит ь настрое ние и мы сли.

50. Я ; В ы уверен ы , что это воз можно ? П рост о взять и изменить ?

51. . Т.: Да, у м еня есть опыт, а вообщ е лю ди давно уже серьезно за нима ю тс я таки м и проблемами . Е ст ь м асс а книг, очень много з нани й накоплено , и мы действитель-

н о помогае м л ю дя м с похожим и состояния ми . Д авайт е вы ясним еще кое-что. Вы предполагали или, может быть, уже ре ш или , когда покончит ь с жи знью ?

44. Я: Я загадывал, что если ш есть дне й подря д я бу­ ду чувствоват ь себя плохо, то сделаю это. Но ш ест и дне й подря д е щ е не б ы ло.

45. Т.: И какие приготовления вы сделали бы, если бы этот сро к наступил?

46. . Я : Н аверное , я б ы прост о в ыпи л 5 0 таблеток и , конечно , перед этим я хотел что-то написать... как-то по­ прощ аться...

47. . Т.: К а к давно вы установили дл я себя такой срок?

48. Я . : Д есят ь дне й назад.

49. Т.: К а к ва ш и близкие относятс я к тому, что у вас такое состояние ?

50. Я : Вот они-т о переживаю т за м еня. Друзья угово­ рил и м ен я обратиться к вам .

51. Т.: То есть он и заботятся о вас?

52. Я : Д а, поэтому он и и искали, кто мож е т помочь .

61 . Т.: Был о ли похоже е состояние у кого-нибуд ь из ваш их друзей?

62. . Я : Нет, у ни х н е б ы л о такого: оди н уже ж енат , у другог о есть девуш ка.

63. . Г.: А у кого-нибудь из родственников не бы ло по­ пыто к покончит ь с собой?

64. . Я : Нет... хотя... н е знаю .

65. . Т.: В последнее время вы читали что-нибудь на эту тему или, может быть, видели по телевизору?

66. Я: Нет, но мне это все равно, что и где пишут, мне очень плохо . Э то труд но понять . В ы действительно мо­ жете помочь ?

62. Т.: Да, могу. Если будем с вами вместе. Сейчас мы обсудим возможну ю помощ ь . Но все же скажите, как по­ лучилось, что вы при ш л и через 10 дне й после назначения срока, это случайность ?

63. П.: Когда я загадал про шесть дней, мн е стало лег­ че. И так более-менее было с неделю. А потом снова... Вче­ ра был третий день. Я подумал: друг будет винит ь себя, что не смог уговорить. Хотя иногда мне и это все равно. В ка­ кой-т о мом ен т я ре ш и л пойти, чтобы не бы ть свиньей.

Д л я определения степени суицидальног о риска вна­ чале необходимо выбрать из текста интервь ю соответст­ вующ ую информаци ю и упорядочит ь ее. Ц елесообразно использоват ь таблиц ы , в которы е можн о внест и сведе­ ния , представленн ые пациентом* . К онечно , в о вре м я консультации вряд ли у м естно рисоват ь таблиц ы ** , од­ нак о соответствующ ие столбцы и колонк и так или ина­ че представлены в мы сленно й схеме, которую использу­ ет терапевт. Следует отметить, что на практике могут при -

* См. таблицы 1-8.

** Хотя возможно, а иногда и необходимо использовать готовые фор­ мы для записей. Пометки делаются открыто, их можно показать пациенту, объяснить ему их смысл. Подобное информирование пациента о том, как вы понимаете его состояние, помогает быстрее прийти к отношениям со­ трудничества. В телефонном консультировании принято непосредственно во время беседы делать пометки в таблице из трех колонок: (1 ) ресурсы со­ беседника, (2 ) негативный прошлый опыт (биографические факторы суи­ цидальной активности) , (3 ) суицидальные мысли, намерения, план. Те­ лефонный консультант должен очень быстро делать предварительные выводы, поэтому он пытается, прежде всего, выявить «горячие» сигналы суицидальног о риска, такие как суицидальный план и суицидальные по­ пытки в прошлом, а также любые жизненные ресурсы собеседника, за кото­ рые мог бы «зацепиться».

меняться специально разработанные ш кал ы и вопросни­ ки, позволяющ ие оценит ь рис к суицида, однако пока м ы не обнаружили каких-либо качественны х диагностичес­ ких инструментов , сконструированн ых или адаптирован­ ных дл я русскоязы чног о контингента .

Делая предположение о степени суицидальног о риска, опытный практик пользуется и своей интуицией, основан­ но й н а оп ы те . О днак о л ю бо й начина ющ и й неопы т ны й консультант или психотерапевт не может и не долж ен по­ лагаться на интуицию , а обязан научиться проводит ь тща­ тельный анализ интервью .

В таблица х 1—8 представлена в ы бранна я из интервью 1 информация , необходима я дл я определения степени риска суицидальног о поведения .

Таблица 1

Оценка социально-демографических факторов

Социально-				О бразова ­
демографи­ ческие	Пол	Возраст	С е м е й н о е поло ж ени е	ние , про­ фессиональ­
факторы				ный статус
		Суициды:
	мужско й	45— 65 лет, по­ пытки: под­ ростковый воз­ раст и период	Одинок, вдов, разведен	Высшее, высокий
		20-3 0 лет
Н аличие( + )
или отсутст­ вие (—) фак­	+	+ для попы ток (24 года)	+ (одинок)	? (не извес­ тен)
тора

суицидального риска