Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

В международной классифи кации психических нару­ ш ени й в трав м атическом стрессе вы деляю т три группы си мп то мов: симптом повторного переживания (или симп­ том «вторжения»), симптом избегания и симптом физио­ логической гиперактивации.

К первой группе си мп то мо в относятс я повторяющ и­ еся внов ь и внов ь переживани я трав м атическог о собы­ тия . Этот комплек с реакций вклю чает несколько ф орм : 1) повторяющ иеся и насильственно прорывающ иеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии,

включая образы, мысли или представления (человек всеми силами стремиться забыть о нем, но он и все­ гда найдут способ, чтобы напомнить);

2. ) повторяющ иес я ко шм арн ы е сн ы о соб ы тии;

3. ) действия или чувства, соответствующие пережива­ емы м во вре м я трав м ы (сюда относятс я илл ю зии , галлю цинации и так называемые «вспышки воспо-

минаний», когда в памяти всплывают эпизоды трав­ матическог о соб ы тия, часто ещ е более яркие и от­ четливые, чем это было в действительности; причем неважно , возника ю т он и наяву, или во вре м я сна, ил и ж е при интоксикации);

2. ) интенсивные негатив ные переживания пр и столк­ новении с чем-то, напомина ющ и м (символизиру­ ющ им ) травматическое собы тие;

3. ) физиологическа я реактивность , если что-то напо­ минает ил и сим волизируе т трав м атическое собы­ тие : спаз м ы в ж елудке , голов ны е бол и и другое.

П рош лое «не отпускает»: навязчиво и неотступно воз­ вра щ а ю тс я трав м атизиру ющ и е картин ы , постоянные мы сл и о том, «что было». В памят и внезапно всплы ваю т у ж асн ы е , неприят ны е сцен ы , связанн ы е с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том, что было именно с тобой: какое-то зрелище, запах, напоминающ ие

«то», ка к будто извлекаю т из глубин этой «черной дыры» памят и картины и образ ы травматических соб ы тий. Со­ з нани е ка к б ы раздваивается: ты дома, но одновременно и там, где весь этот ко шм а р происходил. Такого рода яв­ ления называются диссоциативной симптоматикой (ощу­ щ ени е эмоционально й зависи мости, сужение сознания , дереализация с ощ ущ ением «там и здесь», деперсонализа­ ция ) . П ере жи в ш и е военн ы е действия рассказывают, что бывает достаточно услышать звук пролетающего вертоле­ та, чтобы травмировавш ие образы и представления вновь охватили сознание , чтобы челове к внов ь «вернулся» и внов ь пережил «как наяву» наиболе е трав мировавш у ю его ситуацию. Или жертвы сексуального насилия могут от-

реагироват ь на нечто, напоминающ ее ситуацию насилия. Эти неожиданные , « непрош еные» воспо мин ани я могут длиться от нескольких секунд или мину т до нескольких часов. И, ка к следствие, человек снова испытывае т силь­ ней ш и й стресс. Возникае т реакция повы ш енног о испу­ га на неожиданный или громкий звук. П р и малейш ей не­ о жи данност и челове к делает стреми тель ны е дви ж ения , он может броситьс я на землю , если услыши т звук ни зк о пролетающ его вертолета, он резко оборачивается и при­ нимае т боевую позу, если почувствует со спин ы чье-то приближение . Такого рода явления назы ва ю тс я « ф лэш - бэк-эпизодами» , он и вы зы ваю т в ы ра ж енн ы й дистресс , физиологические реакции на ключевые стимулы, ассоци­ ированные с травмой. « Непрошеные» воспо минания при­ ходят и во сне в виде ночных кошм аров , которые иногда, ка к видеозапись , воспроизводят трав матическую ситуа­ цию , и с такой же пугающей точностью человек во сне пе­ реживает собственные реакции на эту ситуацию . Он про­ сыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющ имс я

сердцем, с напряженными мышц ами, чувствуя себя совер­ ш енно разбитым. Когда человека посещаю т ночные кош­ м ар ы , у него естественно возника ю т проблемы со сно м , ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха вновь очутиться в их плену. Иногда наруш ения сна выгля­ дят как постоянное раннее пробуждение , плохой сон усу­ губляет тяжелое состояние, возникают усталость и апатия.

Вторая группа симптомов проявляется в том, что трав­ матический опыт вытесняется. Ч елове к старается избе­ гать мыслей и воспо мин ани й о пережитом, стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы напомнить, вы-

звать эти воспо мин ания , пытается делать все так, чтобы не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминающ и х о травме. Он становится неспособе н вспо мни т ь ва жны е эпизод ы трав мы , то, что с ни м происходило. Выражено сниж ение интереса к тому, что раньш е занимало, человек становится равнодуш ны м ко всему, его ничто не увлекает. П роявляется чувство от­ страненност и и отчужденност и от других, ощ у щ ение оди­ ночества. Один из признаков посттравматическог о состо­ яни я — очень тяж ело переживаема я утрата способност и ( полность ю или частично) устанавливат ь близкие и дру­ жеские отнош ения с окруж ающ ими лю дьми. М ногие пе­ ренесшие сильный стресс жалуются, что после пережито­ го им стало намно г о труднее испытыват ь чувства л ю бв и и радости (эмоциональна я притупленность). У них реже возника ю т ил и вооб щ е исчезаю т период ы творческог о подъема. Вместо этого их охватывает чувство отделенное - ти от людей, отчужденност и от окружающего мира. Чело­ век начинае т ощ у щ ать эти изменения ка к глубоко затра­ гивающ ие его личность , в этих случаях психолог и говорят о возникновении другого «Я». Эти ощ ущ ения трудно, ино­ гда прост о невозможн о вы разить, осознать, и, ка к след­ ствие, вырастает реальное, отчуждение от близких — «им м еня не понять». Возникает депрессия, человек начинае т чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него разви­ вается неуверенност ь в себе. В состоянии посттравма­ тическог о стресса депрессия достигает самых беспросвет­ ны х глубин отчаяния, человек утрачивает смысл сущест­ вования, и все это сопровождается истощением и апатией.

П оявляетс я чувство укороченног о будущего, то есть ко­ роткая жи з ненна я перспектива , когда человек планируе т свою жи знь на очень небольшое время. Очень часто появ­ ляется чувство вины («Я виноват в том, что я что-то не сде­ лал: не спас, не помог, не предугадал...»), которое способ­ ствует возникновению приступов самоуничи жи тель ных мыслей и поведения, вплоть до саморазрушающих поступ­ ков . С другой сторон ы , может возрастат ь агрессивность . Возникае т стре м ление реш ать все жи з ненные коллизии с помо щ ь ю силовог о давления. П р и этом не обязательно применяетс я грубая фи зическа я сила, это мож ет бы ть и речевая и эмоциональная агрессивность. В спыш ки гне­ ва, которые часто бывают маломотивирова ны и чаще все­ го возникают под влиянием алкогольног о опьянения, пре­ вращаются в приступы яростног о гнева.

Третья группа симптомов — физиологическая гиперакти­ вация — проявляется в трудностях зас ып ания (бессонни­ це), повыш енной раздражительности, трудностях концен­ трации вни м ания , вспыш ках гнева и взрывных реакциях, немотивирова нной сверхбдительност и и повы ш енной го­ товности к «реакции бегства». Н ам известны случаи, когда комбатанты, вернувшиеся в мирную жизнь, выходя на ули­ цу, проводили «рекогносцировку», искали в окнах снайпе­ ров и ощущали себя буквально «голыми» без оружия.

П ребы вание в травматических ситуациях — это толь­ ко одна сторона, одна из основных причин, вызывающ их посттравматическое стрессовое состояние . Д ругая и не менее важн ая сторона связана с тем, как челове к реаги­ рует на сам о трав м атическое соб ы тие и как он «перера­ батывает» пережитое , то есть речь идет об уровне эмоци -

онально й устойчивост и индивида , о его личностн ы х ре­ сурсах, качественном своеобразии защ итных психологи­ ческих механизмов, наличии или отсутствии тесных эмо­ циональных связей с окруж ающ ими лю дьми , поддержки с их стороны и др. К огд а говоритс я о то м , чт о челове к страдает ПТСР, прежде всего, имеетс я в виду то , что че­ лове к пережи л трав мир у ющ е е соб ы тие , то есть с ни м произош л о что-то ужасное и у него есть некоторые из пе­ речисленн ы х си мп то мо в . Н о это соб ы тие — ли ш ь часть об щ е й картин ы , вне ш не е обстоятельство, которое сыг­ рало свою роль в болезненном процессе . Другая сторона посттравматическог о стресса относитс я к внутренне ­ му мир у личност и и связана с реакцие й человека на пе­ режи ты е им соб ы тия, котора я в каж дом случае индиви­ дуальна.

М о жн о условно разделит ь лиц , пережив ш и х травма­ тическое событие, на несколько категорий.

1 , К омпенсированн ы е личности, которы е нуждают­ ся в легкой психологической поддержк е на уровне дру­ ж еской ил и се м ейной.

2 : Личност и с дезадаптацие й легко й степени, кото­ р ы е нуждаю тся ка к в дру ж еской психологической под­ дер ж к е близки х л ю де й и окру ж ени я в коллективе , та к и в профессионально м вмешательстве психолог а и пси­ хотерапевта. У них наруш ено психофизическое равнове­ сие ( в фи зической, мы слительной ил и э моциональн ы х сф ерах) , воз можн ы э моциональна я возбудимость, кон­ ф ликтность , наличие страхов и другие проявления внут­ ренне й дисгармонии. А даптация нарушена, но при опре­ деленн ы х условиях восстанавливаетс я без осло жн ени й

3. . Личност и с дезадаптацие й средней степени, кото­ рые нуждаются во всех видах помо щ и , в том числе фарма­ кологическо й коррекци и состояния . П сихо фи зическо е равновесие за м етно нару ш ен о в о всех сф ерах , име ю тс я психические наруш ени я на уровне пограничных : посто­ янно е чувство страха, вы раж енной тревоги или агрессив­ ности в случаях, когда обстоятельства не являю тся жиз­ ненно важными . Ф изический статус таких ли ц может быть наруш ен трав мами или ранениями.

4. Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая в ы ра ж ена во всех сферах и требует длительног о лечени я и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения психическог о состояния, которые требуют вмешательства психиатра; или физические травмы, приведшие к инвали- дизации и сопрово ж да ющ иес я развитие м комплекс а не­ полноценности, депрессии, суицидальн ым и мы сля ми ; или психосоматические наруш ения сложного генеза.

Травмирующие события, глубоко затронувшие психи­ ку человека, очень отличаю тся от всего его предыдущего опы та, и он отвечает на них сильно й отрицательной ре­ акцией.

П Т С Р — не редкое явление . Н а протяжении жи з н и им заболевает окол о 1 % населения , а до 15 % населения по­ сле тяж елы х травм (связа нных с фи зическим нападени­ ем ил и военн ым и действия ми ) могут обнару жи ват ь от­ дельны е си мп то м ы ПТСР. В исследованиях Ш ор а на ос­ новани и об щ е й в ы борк и а м ериканских гра ж дан ( без учета групп риска ) , сооб щ ается, что количеств о страда­ ющ и х П Т С Р в Ам ерике в средне м равняетс я 2,6% от об­ щ ег о числ а населения . Д л я лиц , относя щ ихс я к опреде -

ленн ы м группам риска ( например , жи тели области, по­ страдавш ей от вулканическог о извержения), эта цифр а повыш ается до 3,6%.

У некоторых людей течение П ТС Р становится хрониче­ ским, а также сочетается с другими психическими и психо­ соматическими заболеваниями, включая аффективные рас­ стройства, злоупотребле ние психоактивными веществами и другие виды расстройств, связанных с зависимостью.

Е дино й классифи кации наруш ени й психики вследст­ вие воздействия стрессов на человека пок а нет. Наиболь­ ш ей популярность ю у психологов пользуется классифика­ ци я психических состояний дезадаптации, возника ющ их в экстремальных условиях, разработанная Ю. А. Алексан­ дровским. В основу этой классификации положен динами­ ческий принци п — возникновение пограничных и глубо­ ких изменени й постстрессов ых состояний в зависи мости о т этапа ( периода ) жи з ненно й ситуации; эти изменени я проявляю тся в виде непатологических и патологических расстройст в психики:

• непатологические невротические проявления (адап­ тацио нны е состояния) ;

• психогенные расстройств а с непсихическо й симп­ то м атико й ( психогенные реакции , невротические состояния) ;

• психогенные расстройства с психотической симпто­ матикой (реактивные психозы — острые и затяжные);

• патохарактерологические расстройства ( неврозопо- добн ы е, невротические , посттравматические стрес­ сов ы е ; невротическое и психопатоподобное разви­ тие личност и и др.).

Интерес представляю т результаты исследований, про­ веденных в С Ш А ( Н ациональн ы й институт психическог о здоровья) в Ц ентре по изучению психики при критичес­ ких состояниях , обусловленных стихийн ым и бедствиями и катастроф а ми . П сихические реакци и и са мо сознание участников подразделяется на четыре фазы: героизма, «ме­ довог о м есяца» , разочарования и восстановления . Ф аз а разочарования и восстановления характеризуется тем, что участник чрезвы чайн ы х соб ы тий испытывае т сильн ы е чувства разочарования, гнева, негодования и горечи вслед­ ствие крушения надежд, в том числе и надежды на помощ ь со стороны государства.