Рекомендуемая литература

Bradley В. P. Depression: Treatment // S. J. E. Lindsay and

G. E. Powell (eds.) . The Handbook of Clinical Adult Psychology. Lon­ don: Routledge, Second Edition, 1995. P. 110-143 (P. 137 —As­ sessment of suicidal behavior).

192 Психологическа я помощ ь в кризисны х ситуациях

Shneidman Е. S. The Suicidal Mind. New York: Oxford Univer­ sity Press, 1996. (Русские переводы первой части и первой гла­ вы четвертой части книги опубликованы в хрестоматии «Суи- цидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художе­ ственных текстах» (см. ниже в списке литературы).)

Гроллман Э. Суицид: первенция, интервенция, поственция

// Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубий­ ства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в ху­ дожественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Ко- гито-Центр, 2001. С. 270-352.

Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. Т. 1. Гл. 10. Расстройства настроения. М.: Медицина, 1994. С. 323-324.

ЛеенарсА. А., Лестер Д., Лопатин А. А., Шустов Д. И., Венк- штерн С. Анализ предсмертных записок из России и Соеди­ ненных Штатов // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С. 22-28.

Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. М.: Смысл, 2001. Глава 21: Суицидальное поведение. С. 288—378.

Хензелер X. Суициды: случаи и тенденции // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах фило­ софов, социологов, психотерапевтов и в художественных тек­ стах/ Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 441-452.

Шнейдман Э. Душа самоубийцы. Часть 1. Темная сторона жизни // Там же. С. 360-402.

Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств и их значение для психотерапии. Там же. С. 353-359.

Глава 6 семейная психотерапия в кризисных состояниях

СЕМЕЙНАЯ КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (СКП)

Семейная психотерапия проводится в случаях, когда причиной психологическог о кризиса служит семейный конфликт. Целями семейной терапии являются: повыше­ ние сплоченност и семьи, улучшение адаптации ее чле­ нов к кризисным ситуациям, выработка конструктивно­ го стиля общ ения между членами семьи.

Наиболее распространенной причиной психологиче­ ского кризиса являются семейно-личн ы е конфликты. О собое значение подобны х конфликтов, по-видимому, состоит в том, что индивид лишается поддержки своего ближайшего окружения, в результате чего у него разви­ вается чувство эмоциональной изоляции.

М о ж н о выделить два варианта указанной ситуации: супружеский конфликт (или шире — конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родствен­ никами (в том числе — детско-родительский) . Особенно трудной является ситуация развода.

Возможны следующие установки партнеров, обратив­ шихся за терапевтической помощью:

а) продолжение отнош ений на лучшем, чем до кри­ зиса, уровне;

б) сохранение неустойчивог о равновесия; в) четкое и окончательное разделение.

А. Улучшение докризисных отношений. В этом случае оценивается, какие способы адаптации применялись до кризиса, почему они отсутствуют теперь, что мешает ре­ ализовать потребность в примирении. Если выявленная угроза отнош ения м носит внеш ний характер (вмеша­ тельство или недостаточная помощь родителей, наруше­ ние баланса в результате изменения состава семьи и т. д.) , помощ ь должна быть нацелена на формирование более эмпатийног о отнош ения близких к клиенту и его парт­ неру. В случае внутренней угрозы отнош ения м (непо­ средственное ухудшение взаимоотно ш ений партнеров) применяется тактика, направленная не только на разре­ шение текущих проблем, но и на выявление и коррекцию взаимоисключающих ожиданий и требований партнеров по отнош ению друг к другу.

Б. Сохранение неустойчивого равновесия. В ситуации неустойчивог о равновесия обращение за помощью про­ исходит обычно в период временног о разделения. Парт­ неры в ходе терапии вовлекаются во взаимные контак­ ты — очные или заочные, используя телефон, переписку, родственников и друзей в качестве посредников. Содер­ жанием контактов является выяснение нерешенных про­ блем во взаимоотно ш ениях, при этом не обсуждается, какой ущерб партнеры нанесли друг другу.

Терапевт не дает рекомендаций относительно сохране­ ния или прекращения отношений, напротив, подчеркива­ ется, что ответственность за решение этого вопроса лежит на клиенте и его партнере. Нередко разделение супругов в определенной степени провоцируется их родственника­ ми. В этих случаях у супругов достигается осознание роли

указанного фактора и им предлагается перестроить отно­ шения с родственниками с учетом собственных интересов.

В. Четкое и окончательное разделение. Данный вари­ ант встречается в ситуации кризиса чаще всего (особен­ но у женщ ин) . Данная группа клиенток испытывает, во- первых, неудовлетворенность име ющ имис я интимно - личными отношениями, во-вторых — страх расставания с объектом эмоциональной привязанности, отвержения и одиночества, утраты матримониального статуса, а так­ же опасения по поводу возможности воспитать детей без отца; наконец, в-третьих — неверие в свою способность вновь сформировать взаимозависимые отношения с дру­ гим партнером.

В подобных случаях в качестве неадаптивных устано­ вок выступает неприятие — даже на непродолжительное время — статуса одинокой женщины, а также представ­ ление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для того, чтобы с помощью создания и сохранения пары избежать неприемлемых для себя и непереносимы х пе­ реживаний отвержения и одиночества.

В случае принятия окончательног о решения о разры­ ве отнош ений при сохранении эмоционально-сексуаль­ ной привязанности к партнеру СКП заключается в следу­ ющем. Аналогично приемам кризисной психотерапии в ситуации смерти л ю бимог о человека психотерапевт с помощью членов семьи и друзей обеспечивает клиенту сочувственное разделение эмоций горя и тревоги, а при отвержении клиента партнером — и чувств обиды и уни­ жения. Содержанием тревоги в ряде случаев являются опасения по поводу возможности устроить свою будущую

личную жизнь, связанные со страхом одиночества и со­ мнениями в своей сексуальной привлекательности. В этих случаях на этапе кризисной поддержки особое внимание обращается на восстановление пониженной са­ мооценки, а на этапе кризисног о вмешательства — на со­ здание мотивации к выработке эффективных форм поло- ролевого поведения, которые помогут в будущем устано­ вить новые высокозначимые отношения. Вмешательство психотерапевта в данном случае заключается в перестрой­ ке сознания индивида, а именно представления о себе как о существе, немыслимом вне пары.

При наличии конфликта с родственниками программа СКП проводится следующим образом. В фазе установле­ ния терапевтическог о контакта психотерапевт выполняет функции посредника, избегая роли третейског о судьи и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, а также обсуждения хронических проблем семьи. Актив­ ность психотерапевта должна быть направлена на улучше­ ние семейной атмосферы в интересах всех членов семьи.

В процессе индивидуальн ых и групповых сессий про­ водится оценка точек зрения членов семьи на суть и при­ чины конфликта, отреагирование подавляемых ими негативных чувств по отно ш ени ю друг к другу. Затем проводятся семейн ы е диспуты с целью формирования общ ей позиции семьи в подходе к актуальным пробле­ мам. В случае взаимног о недоверия членов семьи для осущ ествления немедленны х совместны х позитивны х действий по разрешению проблемы заключается семей­ ный договор. При необходимост и проводится психоло­ гическая коррекция тревоги членов семьи, связанной

с перестройкой ролей и позиций в семье с целью уста­ новления более эмпатийных отношений.

Важной методикой при проведении психотерапии яв­ ляется проигрывание ситуаций. Сюжет может быть взят из жизни клиентов или носить более обобщенный характер. Могут, например, проигрываться и обсуждаться темы

«Трудный выбор», «Решительный разговор», «Обида» и т. д. Любой из членов психотерапевтической группы (которая часто состоит не из одной семьи, а из нескольких с похо­ жими проблемами) может исполнять роль, значимую для него, или быть режиссером ситуации. Затем участники ме­ няются ролями или одну и ту же роль играют разные лица. Ситуации проигрываются в форме диалога или без слов (так называемый метод пантомимы) .

М о ж н о выделить пять этапов работы с семейно й группой:

1. Выявление центральной проблемы семьи, распре­

деления ролей и способов взаимодействия ее членов. 2. Конфронтация семьи с основной проблемой.

3. Отклонение семьей основной проблемы и акцен­ туация на частных вопросах семейной жизни.

4. . Признание основной проблемы, кризис и диссо­ циация семейной группы.

5. Консолидация семьи и выработка взаимоприемле­ мых решений по основным проблемам семейной жизни. Семейны й диагноз может ставиться только с учетом истории семьи, природы отнош ений в ней, установок и форм поведения ее членов. Реш ающее значение для формы взаимодействия психолог а и консультируемог о

имеет структура семьи.

Организуя сессии с семьей, терапевт проводит свое­ образны й диагностико-терапевтический эксперимент и получает информацию о семье из разных источников: наблюдая спонтанное поведение семьи на приеме и их невербальные реакции; принимая семейный ми ф о про­ блеме без критики как важную метафору, отражающую реальные проблемы семьи; исследуя семейну ю систему с помощью специальных техник интервьюирования и от­ слеживая реакции членов семьи на собственн ы е дейст­ вия и задания.

Когда терапевт начинает работать с семьей, формиру­ ется новая система с его участием. Создать условия для не­ обходимых изменений в семейной системе терапевт смо­ жет, только войдя в систему и действуя изнутри нее. Вся­ кая семья имеет границы, и в ситуации поиска помощи эти границы несколько приоткрываются. Входя в систему, те­ рапевт становится частью «семейной игры». Семья пере­ носит свои модели функционирования в терапевтическую ситуацию. По тому, как семья взаимодействует с терапев­ том, какой тип терапевтической системы она ему пытает­ ся навязать, терапевт может многое сказать о семейной структуре и правилах ее функционирования.

Процесс семейной психотерапии можн о считать ус­ пешным, если проблема, с которой обратилась семья, пе­ реосмысливается и теряет свою травматическую значи­ мость, члены семьи начинают смеяться, семья вне заня­ тий собирается вместе для обсуждения проблем, члены семьи начинают признавать и принимать независимость каждого друг от друга, члены семьи говорят, что все на­ ладилось в их взаимоотношениях.

Далее в этой главе будут описаны методы сбора ин­ формации о семье.

Анализируя ход семейной истории, стадии развития се­ мьи, паттерны взаимоотношений, переходящие в новые поколения, и события, предшествующие кризису, удобно использовать методику «Генограммы». Генограмма пред­ ставляет собой форму семейной родословной, на которой записывается информация о членах семьи, по крайней ме­ ре, в трех поколениях. Она позволяет быстро охватить сложные семейные проблемы, является богатым источни­ ком информации (поскольку многие проблемы в семье ча­ сто имеют глубокие исторические корни) .

Генограмма позволит:

• проследить повторяющиеся паттерны взаимоотно­ ш ений, переходящ и е из поколения в поколение ;

• увидеть типичные кризисные события в семье пред­ ков и то, как они преломляются или могут проявить­ ся в вашей собственной семье;

• привести в порядок семейну ю историю, пересмот­ реть неписаные семейные законы;

• использовать полученные знания в реш ении теку­ щих проблем;

• предотвратить мног и е стереотипн ы е проблемы в будущем;

• выработать новые подходы к жизни, к решению те­ кущих задач.

Генограммы показывают семейную информацию гра­ фически, что дает возможность быстро описать сложные семейные паттерны, они являются богатым источником гипотез о связях проблем с семейным контекстом и раз-

витием во времени. Для терапевтических записей ис­ пользование генограммы обеспечивает краткое резюме, позволяющее терапевту, не знакомому со случаем, полу­ чить большое количество информации о семье и соста­ вить мнение о ее потенциальных проблемах.

Генограмма, в отличие от других форм исследователь­ ской записи, позволяет постоянно вносить добавления и коррективы при каждой встрече с семьей. Она дает те­ рапевту возможность держать в голове больш ое число членов семьи, их взаимоотношения и ключевые события семейной истории.

Генограмма не является тестом,скорее, она представля­ ет собой инструмент генерирования клинических гипотез для дальнейшей системной оценки. Этот метод был разра­ ботан Муррэем Боуэном для анализа семейной истории с позиции системной теории семьи*.

В сочетании с генограммой в работе обычно использу­ ется список важных событий семейной истории или мето­ дика «Линия времени», в которой события расположены вдоль временной оси. Методика довольно проста: по го­ ризонтали прочерчивается линия времени с отметкой лет, месяцев и даже дней, на усмотрение терапевта. Проводят­ ся вертикальные линии, и над ними надписываются собы­ тия жизненного цикла. Например: «Николай потерял ра­ боту», «Мария и Владимир поженились» , «Отец Сергея умер» и т. д. Эта методика позволяет организовать трудно сопоставимую информацию о семейной истории в более

* Список используемых в генограмме символов представлен в книге Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2003.

удобной графической форме. Особенно важной эта мето­ дика становится при размышлении терапевта о том, поче­ му семья пришла за помощью именно сейчас. Что изме­ нилось в семье? Что стало другим во внешних связях се­ мьи? В чем состоит пусковой момент кризиса?

Сбор информации о семейной истории обычно прохо­ дит в контексте общего семейног о интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. По­ этому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощ и семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов к труд­ ным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суж­ дениям о взаимоотношениях и далее, к циркулярным гипо­ тезам о семейном функционировании.

ПОЗИТИВНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Позитивная семейная психотерапия характеризуется гибкостью подхода к системе взаимоотношений «психо­ терапевт — индивид — семья — общ ество». О сновн ы е усилия психотерапевта направлены на семью. Но он при этом не ограничивается помощью консультируемому че­ рез семью, он помогает также семье через члена семьи и способствует продуктивному взаимодействию членов семьи с окружающим сообществом. Таким образом, по­ зитивный подход в семейной терапии ориентируется на