1. Описание реальной ситуации, ассоциирующ ейся с чувством тревоги («тревожной сцены») ;

2. Релаксация;

3. Активация тревоги с последующ ей релаксацией; 4) итоговая беседа, домаш нее задание.

В начале сессии обсудите предыдущее домашнее зада­ ние, а затем попросите пациента описать реальное пережи­ вание ситуации, которая ассоциируется с тревогой средне­ го уровня (около 60 баллов по условной 100-балльной шка­ ле тревоги) . Так же, как и в процедуре идентификации релаксирующей сцены, тревожащая ситуация должна быть детально описана. Помимо таких обстоятельств, как вре­ мя и место, указаний на участвующих или присутствующих людей, сцена должна включать описание ситуационных, когнитивных, физиологических, эмоциональных и пове­ денческих признаков активации тревоги. С другой сторо­ ны, такие поведенческие компоненты, как уход, избегание или другое защитное поведение, не должны включаться в эту сцену, поскольку их использование может привести к усилению неадаптивных реакций. М ож н о вводить эпи­ зоды, в которых чувству тревоги сопутствует, например, не претворяемое в действие стремление выйти из комна­ ты, чтобы избежать ситуации.

Релаксация. После описания тревожной сцены дайте пациенту инструкцию на расслабление по системе Дж е- кобсона, но без использования упражнений на напряже­ ние мышц. Эта процедура занимает около 20 минут. Для усиления расслабления используется глубокое медлен-

ное дыхание. Далее введите представление релаксирующей сцены. Опишите релаксирующую сцену и, как и на про­ шлой сессии, попросите пациента приподнять руку, когда он достигнет комфортного уровня расслабления.

Активация тревоги и релаксация. После того как паци­ ент, пройдя процедуры второго этапа, расслабился, ин­ структируйте его «включить» тревожную сцену и сигна­ лизировать, когда он почувствует тревогу.

Инструкция представить тревожную сцену може т быть такой: « Через несколько секунд я попрош у вас

«включить» ту ситуацию, когда вы ушли с экзамена по истории. Я хочу, чтобы вы вернулись прямо туда, пред­ ставили, что тогда с вами случилось. Когда вы почувст­ вуете тревогу, подайте мне сигнал, подняв правую руку. Итак, «включите» эту сцену прямо сейчас и ещ е раз по­ чувствуйте настоящую тревогу. Вы стоите у двери в ауди­ торию...» Иначе говоря, инструкция включает описание тревожной сцены и активирующих тревогу деталей. При этом вы должны изменить тон и громкость своего голоса так, чтобы он соответствовал тревожному аффек­ ту. Представление сцены завершится по вашей инструк­ ции через 10-15 секунд после того, как пациент подаст сигнал появления тревоги. Затем вновь индуцируйте ре­ лаксирующую сцену. Попросите пациента вновь подать сигнал, когда он достигнет комфортного уровня расслаб­ ления. Далее сделайте обзор расслабления отдельных групп мышц (поочередно называйте группы мышц, ис­ пользуя последовательность из комплекс а упражнений по системе Джекобсона) , что способствует усилению ре­ лаксации. Такое чередование активации тревоги и релак-

сации сохраняется до конца сессии. Вторая и последую­ щие активации тревоги поддерживаются немног о доль­ ше, чем первая (в течение 20—30 секунд) .

Итоговая беседа. Как и на первой сессии, у вас долж­ но остаться время для беседы. Обсуждаются релаксация в начале сессии, вовлеченность пациента в релаксирую­ щую сцену, реалистичность образа. По аналогичной схе­ ме обсуждается и тревожная сцена, затем — активация тревоги и последующая релаксация.

Домашнее задание. Пациент получает задание каждый день практиковаться в релаксации без использования эле­ ментов напряжения мышц в спокойно й обстановке вне дома и записывать результаты своих тренировок в днев­ ник релаксации. Например, можно проделывать релакси- рующие упражнения без напряжения мышц во время по­ ездки в автобусе или в обеденны й перерыв на работе. Остается задание на самонаблюдение и дневниковую ре­ гистрацию каждодневных стрессовых ситуаций.

Практическое занятие 3

АМТ-сессия 3. Структурирована так же, как и вторая сессия. Добавляются два важных этапа: 1) самостоятель­ ное ведение расслабления пациентом и 2) привлечение внимания пациента к симптомам активации тревоги, что поможет ему идентифицироват ь симптом ы, связанные с тревогой. Итак, третья сессия включает в себя следую­ щие этапы:

1. релаксация, которую пациент проводит самостоя­ тельно;

2. активация тревоги;

3. привлечение внимания к симптома м тревоги во время ее активации;

4. следующая релаксация;

5. повторение цикла активации тревоги, фиксации симптомо в тревоги, релаксации (от трех до пяти репетиций ) ;

6. итоговая беседа, домаш нее задание.

Релаксация. Попросите пациента самостоятельно начать релаксацию. Это первый шаг к принятию им ответственно­ сти за контроль над своим эмоциональным состоянием. После того, как пациент подаст сигнал о достижении состо­ яния расслабления (как правило, через одну или две мину­ ты) , инструктируйте его «включить» тревожную сцену.

Активация тревоги. Так же, как и на предыдущей сес­ сии, активация тревоги достигается через представление сцены, ассоциирующейся с тревогой 60-балльног о уров­ ня интенсивности. Сразу после того, как пациент подаст сигнал о появлении тревоги, спросите его о сопутствую­ щих симптомах.

Анализ симптомов, сопутствующих тревоге. Инструк­ тируйте пациента: «Обратите внимание на то, как вы чув­ ствуете тревогу; возможно, это телесные ощущения, на­ пример мышечное напряжение в шее, или сердцебиение, или какие-нибудь мысли». Инструкция должна включать описание симптомов, о которых пациент упоминал, когда воссоздавал тревожную сцену. В данном случае преследу­ ется цель научить пациента замечать симптомы, являю­ щиеся индикаторами тревоги. Это поможет не только рас­ познавать уже возникшую тревогу, но и предупреждать развитие тревожной реакции.

Последующая релаксация. Этот этап релаксации про­ водится терапевтом. Попросите пациента «включить» ре- лаксирующую сцену и опишите ее в деталях. Затем про­ ведите краткий обзор состояния отдельных групп мышц с целью усиления релаксации.

Домашнее задание. Продолжается практика релаксации. Дополнительно инструктируйте пациента проводить уп­ ражнения на расслабление в ситуациях, связанных с не­ большим напряжением или тревогой. Пациент также дол­ жен продолжать самонабл юдение за своими реакциями, используя дневник тревожных ситуаций. Попросите па­ циента фиксировать физиологические, когнитивные и по­ веденческие признаки тревоги, поясните на примере, как это делать. Попросите отмечать попытки овладевать не­ большой тревогой при помощи релаксации и их результа­ ты. Для новых записей предложите форму с дополнитель­ ными колонками (например, «мои мысли», «физические ощущения», «релаксация», «результат релаксации») *.

Практическое занятие 4

АМТ-сессия 4. Введите два новых компонента. Во-пер­ вых, необходимо воссоздать тревожную сцену 90-балль­ ног о уровня интенсивности, которую в течение сессии вы будете чередовать с предыдущей 60-балльной тревож­ ной сценой. Иногда, в том случае, если тревожная сцена 60-балльног о уровня интенсивност и уже не активирует тревогу, появляется необходимость в воссоздании новой тревожной сцены этого уровня. Также на этой сессии

* См. форму 3 для дневниковой регистрации.

следует передать пациенту еще больше ответственности за самоконтроль, в частности, за расслабление после ак­ тивации тревоги. Поясните пациенту, что, начиная с этой сессии, он сам будет решать, когда закончить представ­ ление тревожной сцены и начать расслабляться, пред­ ставляя релаксирующую сцену, расслабляя мышцы или используя глубокое дыхание. Вводя эти изменения , вы должны поменять и систему сигналов. Инструкция для пациент а теперь може т звучать следующ им образом:

« П однимит е правую руку, когда вы вновь почувствуете тревогу, держите руку поднятой все время, пока будете чувствовать тревогу... Когда вновь расслабитесь и почув­ ствуете себя достаточно комфортно, опустите руку».

Домашнее задание. Попросите пациента продолжать са­ монаблюдение и дневниковую регистрацию стрессовых си­ туаций и реакций на них. Дополнительно проинструкти­ руйте обращать внимание на самые первые признаки на­ двигающейся тревожной реакции и применять навыки релаксации при их появлении. Используются формы само­ наблюдения с опорой на определенные периоды времени и на конкретные ситуации*. В первом случае попросите пациен­ та фиксировать признаки появления тревоги утром, в сере­ дине дня, в послеполуденное время и вечером. Для пациен­ тов, страдающих головными болями, связанными с эмоци­ ональным напряжением, временной интервал между упражнениями должен быть сокращен до двух часов. Это помогает устранять малейшее мышечное напряжение в свя­ занной с головной болью области (чаще всего в мышцах

* См. формы 4 и 5.

шеи) в самом начале, то есть как только оно начинает появ­ ляться. При самонаблюдении с опорой на конкретные си­ туации попросит е пациент а отмечать уровень напряжения или тревоги, предшествующий определенной деятельнос­ ти, которая, ка к ему уже известно, связана с активацие й тревоги, например , подготовка к экзамену или ожидание в приемной у стоматолога. Инструктируйте пациент а в каж­ дом из этих случаев при появлении малейш их признако в надвигающ ейся тревог и вводит ь релаксационн ы й кон­ троль. П оп ы тк и контролироват ь тревогу и их результаты по-прежнему фиксирую тся в дневнике самонаблю дений.

И так, на четвертой сессии повторяется основна я схе­ ма А М Т и дополнительно воссоздается трево жн ая сцена 90-балльног о уровня . П ациен т вперв ы е начинае т са­ мостоятельно расслабляться после активации тревоги. Те­ рапевт проси т пациент а «включить» трево жн у ю сцену 90-балльног о уровня и обратит ь вни м ани е на когнитив­ ные , эмоциональн ы е и поведенческие признак и актива­ ци и тревоги. П осле того, как пациент подал сигнал о по­ явлени и тревоги, он са мо стоятельно «выклю чает» тре­ вожную сцену, вновь расслабляется, используя тот метод, который оказался для него наиболее эфф ективн ы м (пред­ ставление релаксирующей сцен ы , мыш ечна я релаксация, глубокое дыхание) , и подает терапевту сигнал о наступле­ ни и расслабления. Та же схема повторяется с использова­ ние м трево жной сцены 60-балльног о уровня. К ак и рань­ ш е , сессия зака нчивается обсуждением и до м а ш ни м за­ дание м по са мон абл ю дени ю и применени ю навыко в преодоления тревоги; результаты фиксирую тся в дневни­ ке самонаблю дения.

Практическое занятие 5

АМТ-сессия 5 . В аш а активност ь су щ ественно умень­ ш ается, а активност ь пациент а дол жн а, соответственно, возрасти, что позволит доверит ь ему ответственност ь за полный самоконтроль эмоциональног о состояния. В на­ чале сессии попросит е пациент а самостоятельно рассла­ биться и подать сигнал о дости ж ении расслабления. По­ сле этого «включите» тревожную сцену. Хотя вы пока еще

«включаете» трево жну ю сцену, все действия на этом эта­ пе контролируе т пациент . И нс труктируйт е его следую­ щ и м образом: « П осле того ка к вы почувствует е тревогу, продолжайт е представлят ь себ я в трево жн о й ситуации и начинайт е расслабляться. Когда вы расслабитесь , за­ вер ш ит е представление трево жн о й ситуации и подайт е сигна л о то м , что вы ее завер ш или , потом продолжайт е расслаблятьс я д о тех пор , пок а я снов а не попро ш у вас

«включить» представление трево жной ситуации» .

Так же, как и на предь1дущей сессии, чередуются пред­ ставления тревожных сцен 60- и 90-балльного уровней. Ис­ пользую тся такие ж е сигнал ы , то есть рука поднимаетс я и удерживается, пока пациент переживает тревогу, и опус­ кается, когда он расслабляется. П ериод между сигналами служит индикатором достигнутого прогресса в управлении тревогой. Д ома ш ни е задания остаются прежними .

Итак, на пятой сессии повторяется основна я схема тре­ нировок. Терапевт инструктирует пациента «включить» тре­ вожную сцену 90-балльного уровня и, обратив внимание на внутренние признак и тревоги, сигнализировать , что она вновь появилась. Далее пациент, удерживая тревожную сце­ ну в воображении, начинае т релаксацию и сигнализирует ,