4.1 Антитромботична терапія

Когортні дослідження, а також результати спостереження за пацієнтами контрольних груп в клінічних дослідженнях варфарину дозволили встановити клінічні та ехокардіографічні фактори ризику інсульту у хворих з ФП [47,48]. Однак багато інших можливих факторів ризику систематично не вивчалися. Нещодавно в двох систематизованих оглядах були вивчені фактори ризику інсульту у хворих з ФП [47,48]. Був зроблений висновок, що перенесені інсульт/ТІА/тромбоемболії, вік, АГ, ЦД та органічне ураження серця є важливими факторами ризику. За даними багатофакторного аналізу наявність помірної або важкої систолічної дисфункції ЛШ була єдиним незалежним ехокардіографічним фактором ризику інсульту. Незалежними предикторами інсульту і тромбоемболій при ЧС-ЕхоКГ є тромб у ЛП (відносний ризик [ВР] 2,5; р = 0,04), атеросклеротичні бляшки в аорті (ВР 2,1; p <0,001), спонтанні ехосигнали (ВР 3,7; p <0,001) і низька швидкість кровотоку у вушку ЛП (≤20 см/с; ВР 1,7; p <0,01). У пацієнтів з пароксизмальною ФП ризик інсульту такий же, як у пацієнтів з персистуючою або постійною ФП (за наявності факторів ризику).

У пацієнтів віком <60 років з ізольованою ФП (тобто за відсутності клінічних або ехокардіографічних ознак серцево-судинного захворювання) кумулятивний ризик інсульту дуже низький і становить 1,3% протягом 15 років. У молодих людей з ізольованою ФП ймовірність інсульту збільшується з віком або на тлі розвитку АГ, що вказує на важливість періодичної переоцінки факторів ризику інсульту.

Невідповідності

У деяких дослідженнях супутня терапія ацетилсаліциловою кислотою (АСК) впливала на частоту тромбоемболічних ускладнень. Слід зазначити, що частота інсульту зазвичай знижувалася. Ризик його нижче при моніторуванні антикоагуляції у пацієнтів, які отримують антагоністи вітаміну К. У найближчому майбутньому можуть знайти застосування новим пероральним антикоагулянтам (НПАК), ефект яких не потребує моніторування.

Роль факторів ризику з часом може змінюватися. Наприклад, ризик інсульту у хворих з ФП починає збільшуватися після 65 років. У пацієнтів віком ≥75 років (навіть за відсутності інших факторів ризику) є високий ризик розвитку інсульту, а антагоністи вітаміну К щодо ефективності перевершують АСК [47,48]. З віком у пацієнтів з ФП відносна ефективність антитромбоцитарної терапії в профілактиці ішемічного інсульту знижується, а ефективність антагоністів вітаміну К не змінюється. Таким чином, абсолютна користь останніх у профілактиці інсульту у пацієнтів з ФП з віком збільшується, що підтверджується даними, отриманими клінічною практикою.

У більш ранніх дослідженнях критеріями діагностики АГ, зазвичай, служили АТ> 160/95 мм рт. ст. без лікування або застосування антигіпертензивних засобів. У пацієнтів з адекватно контрольованою гіпертонією ризик інсульту і тромбоемболій може бути низьким. Крім того, у зазначених вище систематизованих оглядах клінічний діагноз СН не був постійним фактором ризику інсульту. Фактично цей діагноз не завжди відображає систолічну дисфункцію ЛШ. Хоча високий ризик тромбоемболій у пацієнтів з середньо-важкої або тяжкою систолічною дисфункцією ЛШ не викликає сумніву, наявність його у пацієнтів з СН та збереженою фракцією викиду не доведене [44,47,48].

Атеросклероз може сприяти підвищенню ризику інсульту. Збільшення ризику інсульту і тромбоемболій у пацієнтів з інфарктом міокарда в анамнезі було відзначено в більшості (але не всіх) досліджень [49], однак діагноз «стенокардії» сам по собі не надійний, тому що у багатьох пацієнтів відсутня коронарна хвороба серця. Крім того, прогноз несприятливий при ФП у пацієнтів із захворюванням периферичних артерій, а атеросклеротичні бляшки в низхідній частині аорти (за даними ЧС-ЕхоКГ) – це незалежний фактор ризику інсульту і тромбоемболій.

У жінок ВР тромбоемболій підвищений у 1,6 рази [95% довірчий інтервал (ДІ) 1,3-1,9]. Результати популяційних, когортних і контрольованих клінічних досліджень і опитувань вказують на більш високий ризик тромбоемболічних ускладнень у жінок.

За даними нещодавно проведеного аналізу, протеїнурія збільшує ризик тромбоемболій на 54% (ВР 1,54; 95% ДІ 1,29-1,85). Ризик інсульту вище при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації <45 мл/хв. Таким чином, ХХН може асоціюватися з підвищеним ризиком тромбоемболій у хворих на ФП, хоча у таких пацієнтів одночасно вища смертність і ризик кровотеч. Ці пацієнти не вивчалися в проспективних контрольованих дослідженнях.

У пацієнтів з тиреотоксикозом можливий розвиток ФП, однак ризик інсульту більшою мірою відображає наявність асоційованих факторів ризику. Інші захворювання, такі як ГКМП та амілоїдоз, можуть підвищувати ризик інсульту, проте вони спеціально не вивчалися, а таких пацієнтів не включали в дослідження тромбопрофілактики.