4.1.7 Кардіоверсія

Рекомендації

Клас

Рівень

Джерело

Всім хворим з ФП рекомендується антитромботична терапія для профілактики тромбоемболій; виняток становлять пацієнти групи низького ризику (ізольована ФП, вік <65 років або протипоказання)

I

А

47,48,63

Антитромботичну терапію вибирають з урахуванням абсолютного ризику інсульту/тромбоемболій і кровотечі і коефіцієнта користь/ризик

I

А

47,48,50

Для початкової оцінки ризику інсульту у пацієнтів з неклапанною ФП рекомендується застосування індексу, що легко запам'ятовується CHADS2 [СН, гіпертонія, вік, діабет, інсульт (подвоєний ризик)]

I

A

50

• У пацієнтів з індексом CHADS2≥2 рекомендується терапія ПАК (за відсутності протипоказань); цільовий діапазон МНВ становить 2,0-3,0 (2,5)

I

A

47,48,54

Для більш детальної оцінки ризику інсульту у хворих з ФП (наприклад, індекс CHADS2 0-1) необхідно враховувати основні та клінічно значущі неосновні фактори ризику

I

A

52

• У пацієнтів з 1 основним і ≥2 клінічно значущими неосновними факторами ризику є високий ризик, тому за відсутності протипоказань їм рекомендується антикоагулянтна терапія (при призначенні антагоністів вітаміну К цільове МНВ становить 2,0-3,0)

I

A

52

• У пацієнтів з 1 клінічно значущим неосновним чинником ризику є середній ризик, тому їм рекомендується антитромботична терапія

I

A/B

52

1. ПАК (наприклад, антагоністи вітаміну К) або

I

A

52

2. АСК 75-325 мг/добу

I

B

48

• За відсутності факторів ризику (в основному пацієнти віком <65 років з ізольованою ФП без будь-яких факторів ризику) є низький ризик, тому в таких випадках застосовують АСК у дозі 75-325 мг/добу або не призначають антитромботичну терапію

I

B

52

У пацієнтів з ФП і штучними клапанами серця цільову інтенсивність антикоагуляції вибирають з урахуванням типу і локалізації протезу; за наявності протезу мітрального клапана цільове МНВ становить принаймні 2,5, аортального клапана – принаймні 2,0

I

B

63,64

Пацієнтам з тріпотінням передсердь, як і ФП, показана антитромботична терапія

I

C

Антитромботичну терапію вибирають на підставі однакових критеріїв незалежно від типу ФП (пароксизмальна, персистуюча або постійна)

IIa

A

47,48

Більшості пацієнтів з одним клінічно значущим неосновним чинником ризику показана терапія ПАК (наприклад, антагоністом вітаміну К), а не АСК, з урахуванням ризику геморагічних ускладнень, можливість безпечної хронічної антикоагуляції і переваг пацієнта

IIa

A

47,48

У пацієнтів з низьким ризиком (в основному пацієнти віком <65 років з ізольованою ФП без факторів ризику) переважно відмовитися від антитромботичної терапії, а не призначати АСК

IIa

B

47,48

Якщо пацієнт відмовляється від прийому ПАК, або є очевидні протипоказання до їх призначення (наприклад, нездатність адекватно контролювати антикоагуляцію), а ризик кровотеч низький, показана комбінована терапія АСК 75-100 мг і клопідогрелем 75 мг/добу

IIa

B

58

Перед призначенням антитромботичних засобів (як антагоністів вітаміну К, так і АСК) необхідно оцінювати ризик кровотеч; його слід вважати подібним при лікуванні АСК і антагоністом вітаміну К, особливо у літніх людей

IIa

A

56,60,65

Для розрахунку ризику кровотечі використовують індекс HAS-BLED (гіпертонія, порушення функції нирок/печінки, інсульт, кровотечі в анамнезі або схильність до кровотечі, лабільне МНВ, вік старших за 65 років, супутній прийом ліків/алкоголю); значення індексу ≥3 вказує на високий ризик кровотечі. У таких випадках після призначення перорльних антикоагулянтів або АСК слід дотримуватися обережності і регулярно спостерігати за пацієнтом

IIa

B

60

У пацієнтів з ФП, у яких відсутній штучний клапан серця або високий ризик тромбоемболій, при хірургічних та діагностичних втручаннях, що супроводжуються загрозою кровотечі, доцільно перервати терапію ПАК (субтерапевтична антикоагуляція протягом 48 год) і не призначати гепарин

IIa

C

У пацієнтів з ФП і штучним клапаном серця або високим ризиком тромбоемболій при хірургічних або діагностичних втручаннях доцільно перервати терапію ПАК і призначити НМГ або нефракціонований гепарин

IIa

C

Після оперативних втручань терапію ПАК відновлюють до звичайної підтримуючої дози (без навантажувальної дози) ввечері (або наступного дня) в день операції за умови адекватного гемостазу

IIa

B

Необхідно регулярно оцінювати користь, ризик і необхідність подальшої антитромботичної терапії

IIa

C

У пацієнтів з ФП і гострим інсультом або ТІА перед призначенням антитромботичної терапії доцільно домогтися контролю АГ і провести КТ або МРТ для виключення кровотечі в головний мозок

IIa

C

За відсутності кровотечі терапію ПАК проводять протягом приблизно 2-х тижнів після інсульту, однак за наявності кровотечі призначати антикоагулянти не слід

IIa

C

За наявності великого мозкового інфаркту доцільно відкласти антикоагуляцію, враховуючи ризик геморагічної трансформації

IIa

C

У пацієнтів з ФП і гострою ТІА терапію ПАК слід починати якомога раніше за відсутності церебрального інфаркту або кровотечі

IIa

C

Деяким пацієнтам з 1 клінічно значущим неосновним факторам ризику, наприклад, жінкам у віці <65 років без інших факторів ризику, замість ПАК може бути призначений АСК

IIb

C

Якщо під час хірургічного втручання доводиться переривати терапію антикоагулянтами більш ніж на 48 год у пацієнтів високого ризику, можливе застосування НФГ або підшкірно НМГ

IIb

C

Якщо у пацієнта з ФП на тлі звичайної антикоагулянтної терапії (МНВ 2,0-3,0) розвивається ішемічний інсульт або системна емболія, то можливе збільшення інтенсивності антикоагуляції (МНВ 3,0-3,5), а не приєднання антитромбоцитарного препарату

IIb

C

Рекомендації

Клас

Рівень

Джерело

При плановому ЧКВ у пацієнтів з ФП і стабільною коронарною хворобою серця доцільно імплантувати стент без лікарського покриття. Застосування стентів з покриттям лікарським препаратом слід уникати. Їх доцільно імплантувати в певних клінічних та/або анатомічних ситуаціях (наприклад, стеноз великої протяжності, ураження дрібних судин, діабет і т.д.), коли вони мають значні переваги перед стентами без покриття

IIa

C

Після планового ЧКВ на короткий термін призначають потрійну терапію (антагоніст вітаміну К, АСК та клопідогрель), а потім продовжують (до 1 року) лікування антагоністом вітаміну К і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг/добу в поєднанні з ІПП, блокатором Н₂-рецепторів або антацидом)

IIa

C

Після планового ЧКВ клопідогрель в комбінації з антагоністом вітаміну К і АСК доцільно застосовувати протягом принаймні 1 міс після імплантації стента без покриття лікарськими препаратами і протягом більш тривалого терміну після установки стента з покриттям лікарським препаратом (принаймні 3 міс. після імплантації стента з покриттям сиролімус і принаймні 6 місяців після імплантації стента з покриттям паклітакселом); в подальшому за необхідності продовжують терапію антагоністом вітаміну К і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг/добу в поєднанні з ІПП, блокатором Н₂-рецепторів або антацидом)

IIa

C

Після ГКС під час ЧКВ хворим з ФП призначають потрійну терапію (антагоністом вітаміну К, АСК, клопідогрелем) на короткий термін (3-6 міс) або більш тривалий час при низькому ризику тромбоемболії; в подальшому продовжують терапію антагоністом вітаміну К і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг/добу в поєднанні з ІПП, блокатором Н₂-рецепторів або антацидом)

IIa

C

У пацієнтів з дуже високим ризиком тромбоемболій, які отримують антикоагулянтну терапію, бажано не переривати лікування антагоністом вітаміну К під час ЧКВ і використовувати променевий доступ навіть на тлі терапевтичної антикоагуляції (МНВ 2-3)

IIa

C

Якщо антагоніст вітаміну К призначають у комбінації з клопідогрелем або АСК у низькій дозі, необхідно ретельно контролювати інтенсивність антикоагуляції (МНВ 2,0-2,5)

IIb

C

Після реваскуляризації у пацієнтів з ФП протягом 12 міс може застосовуватися антагоніст вітаміну К в поєднанні з одним антитромбоцитарним препаратом, однак ця стратегія ретельно вивчалася і асоціюється з підвищеним ризиком кровотеч

IIb

C

У пацієнтів зі стабільним захворюванням судин (відсутність гострих подій протягом> 1 року) можлива монотерапія антагоністом вітаміну К; якщо в подальшому не розвиваються серцево-судинні події, призначати антитромбоцитарні препарати не слід

IIb

C

Рекомендації

Клас

Рівень

Джерело

Якщо тривалість нападу ФП становить ≥48 год або не відома, то протягом принаймні 3-х тижнів перед кардіоверсією і 4-х тижнів після втручання необхідно проводити терапію ПАК незалежно від методу відновлення ритму (дефібриляція або пероральне/внутрішньовенне введення антиаритмічних засобів).

I

B

63

Якщо пацієнту з ФП і порушеною гемодинамікою потрібна негайна кардіоверсія, то рекомендується застосування гепарину (внутрішньовенне введення у вигляді болюса і подальша інфузія) або НМГ у терапевтичній дозі.

I

C

Якщо тривалість нападу ФП становить ≥48 год або не відома, то після невідкладної кардіоверсії рекомендується проводити терапію ПАК протягом принаймні 4-х тижнів (як і після планового відновлення синусового ритму).

I

B

63

Пацієнтам з тривалістю нападу ФП <48 год і високим ризиком інсульту при кардіоверсії рекомендується внутрішньовенне введення гепарину або застосування НМГ у терапевтичній дозі, а потім тривала терапія ПАК (МНВ 2,0-3,0).

I

B

47,54,63

Якщо тривалість нападу ФП становить ≥48 год, то терапію ПАК продовжують протягом принаймні 4-х тижнів після невідкладної кардіоверсії (як і при плановому відновленні синусового ритму).

I

B

63

У пацієнтів з високим ризиком інсульту рекомендується тривала терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-3,0).

I

B

47,54,63

Альтернативою антикоагуляції перед відновленням ритму є кардіоверсія під контролем ЧС-ЕхоКГ, яка дозволяє виключити тромб у ЛП або у його вушку.

I

B

42

Якщо під час ЧС-ЕхоКГ не виявлено тромб, то кардіоверсію можна провести негайно після початку антикоагуляції гепарином. Протягом принаймні 4-х тижнів після антикоагуляції проводять терапію ПАК (гепарин відміняють, коли буде досягнуто цільове МНВ).

I

B

42

Якщо під час ЧС-ЕхоКГ виявлено тромб, то протягом принаймні 3-х тижнів проводять лікування антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-3,0); потім повторюють ехокардіографію, щоб підтвердити розчинення тромба.

I

C

При кардіоверсії у пацієнтів з тріпотінням передсердь рекомендована схема антикоагуляції відповідає такій у хворих з ФП.

I

C

У пацієнтів з факторами ризику інсульту або рецидиву ФП терапію ПАК продовжують довічно, навіть якщо стійко зберігається синусовий ритм.

IIa

B

63

Якщо при повторній ЧС-ЕхоКГ виявлено розчинення тромбу, то слід провести кардіоверсію і продовжити прийом ПАК протягом 4-х тижнів або довічно (за наявності факторів ризику).

IIa

C

Якщо за даними ЧС-ЕхоКГ зберігається тромб, то можна вибрати альтернативну стратегію лікування (контроль ЧСС).

IIb

C

Якщо тривалість ФП становить <48 год і відсутні фактори ризику тромбоемболій, то до і після кардіоверсії можуть бути використані гепарин в/в або НМГ у терапевтичній дозі (пероральна антикоагуляція після відновлення синусового ритму не потрібно).

IIb

C