Коментар робочої групи:
Дизопірамід, хінідин, дофетилід, сібензолін та гідрохінідин в Україні станом на 01.05.2016 р. не зареєстровані як лікарські засоби.
Етацизин дозволяє запобігти виникненню ФП у 58,8-84,2% пацієнтів. Небажані ефекти (запаморочення, головний біль, порушення зору), як правило, носять дозозалежний характер, проходять самостійно через декілька днів і лише в рідкісних випадках вимагають скасування препарату. Важкі проаритмогенні ускладнення спостерігаються в 3,1% випадків. Антиаритмічний ефект при прийомі всередину проявляється швидко (на першу-другу добу). Тривалість курсу лікування Етацизином підбирається індивідуально; препарат не накопичується (не кумулює) в органах і тканинах, що дозволяє проводити його призначення нескінченно довго. Є препаратом вибору при аритміях у поєднанні з псоріазом.
Хінідін: згідно з Schwaab B. et al. Quinidine for pharmacological cardioversion of atrial fibrillation: a retrospective analysis in 501 consecutive patients // Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009 Apr;14(2):128-36 - «Кардіоверсія була успішною у 84% хворих», «Всі побічні реакції були незначними і скороминущими».
Хворим, які приймають аміодарон, згідно з протоколом Американської асоціації щитоподібної залози, обов’язкові визначення рівню скринингу гормонів щитоподібної залози (рисунок 10).
Вибір антиаритмічних препаратів
Антиаритмічну терапію у хворих з рецидивуючою ФП бажано починати з більш безпечних (хоча можливо і менш ефективних) препаратів. У подальшому за необхідності можна перейти на терапію більш ефективними і менш безпечними антиаритміками. Пацієнтам, які не страждають серйозним серцево-судинним захворюванням, можна призначати практично будь-які антиаритмічні препарати, які зареєстровані для лікування ФП. У більшості пацієнтів з ФП на початковому етапі лікування застосовують бета-блокатори для контролю ЧСС. Аміодарон доцільно призначати при неефективності інших антиаритмічних препаратів або наявності серйозного органічного захворювання серця.
Пацієнти з ізольованою ФП
Якщо захворювання серця відсутнє або легко виражене, то профілактику рецидивів ФП логічно починати з бета-блокаторів, якщо аритмія чітко пов'язана з психічною або фізичною напругою (адренергічна ФП). Бета-блокатори менш ефективні у багатьох інших пацієнтів з ізольованою ФП, тому їм зазвичай призначають флекаінід, пропафенон, соталол або дронедарон. Дизопірамід, що має виражену антихолінергічну активність, може застосовуватися при ФП, опосередкованою підвищеною активністю блукаючого нерва (рис. 10) [118,119].
Рис. 10. Вибір антиаритмічного препарату у пацієнтів, які не страждають серйозним органічним захворюванням серця. Препарат першої лінії можна вибрати з урахуванням характеру аритмії (адренергічна або обумовлена активністю блукаючого нерва). Антиаритмічні препарати перераховані в алфавітному порядку
Пацієнти із захворюванням серця. Виділяють різні патофізіологічні варіанти ураження серця: гіпертрофія, ішемія і застійна СН (рис. 11). У кожному з цих випадків рекомендується уникати застосування певних препаратів. У клінічних дослідженнях у хворих з ФП та іншими аритміями продемонстрована досить висока токсичність флекаініду і пропафенону, яку пов'язували з аритмогенною дією і/або негативним ефектом. Соталол подовжує інтервал QT і може викликати поліморфну шлуночкову тахікардію типу «пірует» у чутливих пацієнтів, у тому числі страждають вираженою ГЛШ і СН. Результати досліджень у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, показали відносну безпеку соталола при коронарній хворобі серця. У більшості хворих з серйозними органічними захворюваннями серця, особливо СН та ГЛШ, в Європі було дозволено застосування тільки аміодарону (у Північній Америці в таких випадках застосовують також дофетилід). Висловлюються сумніви в безпеці тривалої терапії аміодароном у пацієнтів з СН III функціонального класу [120].
Рис. 11. Вибір антиаритмічного препарату з урахуванням основного захворювання. ХСН – хронічна серцева недостатність. Нестабільна – декомпенсація протягом попередніх 4-х тижнів. Антиаритмічні препарати перераховані в алфавітному порядку. ? – Ефективність додаткових коштів у профілактиці ремоделювання передсердь залишається спірною
Дати рекомендації з приводу вибору між аміодароном і дронедароном у пацієнтів з органічним захворюванням серця складно. Перевагою аміодарону є багаторічний досвід застосування, який підтвердив відсутність у препарату явної кардіотоксичності. З іншого боку, аміодарон часто викликає інші токсичні ефекти у високих дозах, хоча частота їх нижча при застосуванні доз ≤200 мг/добу. Аміодарон не вивчався у великих плацебо-контрольованих дослідженнях, схожих з ATHENA, проте в декількох мета-аналізах [111,113,121,122] і за допомогою моделювання [123] не підтверджений його сприятливий ефект на серцево-судинні наслідки. Враховуючи більш високу безпеку і можливість поліпшення результатів, дронадерон представляється кращим в якості препарату першої лінії, принаймні у пацієнтів з ФП і серцево-судинним захворюванням. При неефективності дронедарону може знадобитися призначення аміодарону.
Дронедарон може безпечно застосовуватися у пацієнтів з ГКС, хронічною стабільною стенокардією, гіпертонічним ураженням серця і стабільною СН I-II функціонального класу. Його не слід призначати пацієнтам з СН III-IV функціонального класу або нестабільною СН. У клінічних дослідженнях ефективність і безпечність дронедарону у хворих з ГЛШ або ГКМП спеціально не вивчалися.
Пацієнти з гіпертрофією лівого шлуночка. У хворих з ГЛШ соталол частіше надає аритмогенну дію. Можуть бути використані флекаінід і пропафенон, однак викликає занепокоєння ризик аритмогенної дії, особливо пацієнтів з вираженою ГЛШ (товщина стінки ЛШ ≥1,4 см відповідно до попередніх рекомендацій) і супутньою коронарною хворобою серця. Безпека та добра переносимість дронедарону були встановлені у великому дослідженні, що включало пацієнтів з гіпертонією і можливою ГЛШ, тому його можна призначати таким пацієнтам. Застосування аміодарону доцільно, якщо рецидиви ФП продовжують чинити негативний вплив на якість життя пацієнтів.
Пацієнти з коронарною хворобою серця. Пацієнтам з коронарною хворобою серця не слід призначати флекаінід [124] або пропафенон. Препаратами першої лінії є соталол і дронедарон. Дронедарон може бути кращим препаратом, враховуючи його безпеку. Аміодарон в таких випадках застосовують на останньому етапі лікування, враховуючи ризик екстракардіальних побічних ефектів.
Пацієнти з серцевою недостатністю. Дронедарон і аміодарон в Європі вважають єдиними засобами, які можуть безпечно застосовуватися у пацієнтів зі стабільною СН I-II функціонального класу. Дронедарон протипоказаний хворим на СН III-IV функціонального класу і пацієнтам, яких протягом попередніх 4-х тижнів госпіталізували з приводу декомпенсації СН [117]. Таким хворим призначають аміодарон.
Результати останніх досліджень, особливо ATHENA, призвели до появи нової парадигми лікування хворих з ФП. У дослідженні ATHENA було показано, що профілактика повторних госпіталізацій може бути більш важливою для пацієнта і лікаря, ніж утримання синусового ритму як такого, особливо якщо паралельно проводиться інша терапія (антикоагулянти, контроль ЧСС, лікування супутніх захворювань), що має значення з прогностичної точки зору. Наявність симптомів ФП не була обов'язковим критерієм включення в дослідження ATHENA, проте вони, ймовірно, були у багатьох пацієнтів. Дослідження не дозволяє судити про ефективність дронедарону за відсутності симптомів. Дронедарон не порівнювали з іншими антиаритмічними препаратами або засобами, що уповільнюють ритм, у безсимптомних пацієнтів, тому наявні дані не дозволяють рекомендувати його широке застосування у таких хворих.