4.3.5.2 Катетерна абляція лівого передсердя

Метою розробки методів абляції було «лікування» ФП в певних вибірках пацієнтів. Результати тривалого спостереження таких хворих свідчать про те, що після абляції синусовий ритм більш стійкий, ніж на фоні антиаритмічної терапії, хоча пізні рецидиви розвиваються нерідко [128]. У більшість досліджень включали пацієнтів з пароксизмальною ФП і мінімальними ознаками органічного ураження серця.

Показання

В цілому катетерна абляція показана пацієнтам, у яких симптоми зберігаються, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, що включають себе засоби для контролю ЧСС і ритму. При оцінці доцільності абляції слід брати до уваги наступні факти:

(1) Стадія захворювання передсердь (тип ФП, розмір ЛП, анамнез аритмії).

(2) Наявність і тяжкість основного захворювання серця.

(3) Можливі альтернативи (антиаритмічні засоби, контроль ЧСС).

(4) Уподобання пацієнта.

Складна процедура абляції, яка може призвести до тяжких ускладнень, повинна бути адекватно обгрунтована у конкретного пацієнта з ФП. Важливе значення при виборі цього методу лікування має досвід лікаря, який проводить процедуру. В опублікованих дослідженнях абляція практично завжди проводилася високо кваліфікованим фахівцями, які працюють у спеціалізованих лікувальних установах, в той час як у звичайній клінічній практиці вона може виконуватися менш кваліфікованими лікарями в закладах різного профілю.

Катетерну абляцію зазвичай проводять хворим з пароксизмальною ФП, яка резистентна принаймні до одного з антиаритмічних препаратів. Подібна практика обґрунтовується результатами численних рандомізованих досліджень, що проводилися в одному центрі, і багатоцентрових проспективних досліджень, в яких абляція приводила до поліпшення контролю ритму у порівнянні з антиаритмічними засобами (табл. 18). При мета-аналізі досліджень переважно у пацієнтів з пароксизмальною ФП також були продемонстровані переваги катетерної абляції перед антиаритмічною терапією [96,131-135]. Однак, у більшість досліджень включали пацієнтів, резистентних до антиаритмічних препаратів, а тривалість спостереження була відносною короткою.

Таблиця 18. Рандомізовані дослідження, в яких порівнювали катетерну абляцію і антиаритмічну терапію або відсутність лікування у пацієнтів з ФП

Дослідження	Джерело	n	Вік, років	Тип ФП	Число ААП	Техніка абляції	Повторна абляція	Проведена абляція в групі ААП	Відсутність ФП через 1 рік
									Абляція	ААП
Krittayaphong et al. 2003	Online	30	5510 (абляція) 4715 (ААП)	Пароксизмальна , персистуюча	≥1а	ІЛВ+ЛП+ КВП+ПП	Не вказано	Не вказано	79%	40%
Wazni et al. 2005 (RAAFT)	134	70	538 (абляція) 548 (ААП)	В основному пароксизмальна	Немає	ІЛВ	12%b	49%c	87%	37%
Stabile et al. 2005 (CACAF)d	Online	245	620 (абляція) 6210 (ААП)	Пароксизмальна, персистуюча	≥2	ІЛВ+ЛПКВП	Немає даних	57%	56%	9%
Oral et al. 2006e	Online	245	579	Персистуюча	≥1 (2,11,2)	Кругова абляція ЛВ	26% для ФП і 6% для тріпотіння	77%	74%	4%
Pappone et al. 2006 (APAF)	135	198	5510 (абляція) 5710 (ААП)	Пароксизмальна	≥2 (21)	Кругова абляція ЛВ + КВП	6% для ФП і 3% для передсердної тахікардії	42%	86%	22%
Jais et al. 2008 (дослідження A4)	133	112	5111	Пароксизмальна	≥1	ІЛВ+ЛП+КТП	1,80,2, медіана 2 на пацієнта	63%	89%	23%
Forleo et al. 2008f	Online	70	639 (абляція) 656 (ААП)	Пароксизмальна, персистуюча	≥1	ІЛВ+ЛП+КТП	Не вказано	Не вказано	80%	43%
Wilber et al. 2010 (Thermocool)g	96	167	55,5 (абляція) 56,1 (ААП)	Пароксизмальна	≥1 (в середньому м 1,3)h	ІЛВ+ЛП+КТП+ПП	12,6% впродовж 80 днів після першої процедуриi	59%с	66%	16%
Packer et al. 2010 (STOP-AF)j	Online	245	56,7 (абляція) 56,4 (ААП)	Пароксизмальна	≥1b	Кріо-ІЛВ+ЛП	19% впродовж 90 днів після першої процедури	79%	69,9%	7,3%

a Аміодарон не застосовувався, проте пацієнти отримували бета-блокатори, антагоністи кальцію та серцеві глікозиди крім препаратів IA і IC класів.

b Виключаючи аміодарон. c Через 1 рік; не допускалось впродовж 1 року спостереження

d Всі пацієнти, яким проводилася абляція, отримували антиаритмічні препарати

e Пацієнти контрольної групи отримували аміодарон; за необхідності їм могли бути виконані дві електричні кардіоверсії протягом перших 3 міс. Аміодарон скасовували, якщо через 3 міс зберігався синусовий ритм. f ЦД 2 типу g Спостереження протягом 9 міс

h Пацієнтів, які отримували аміодарон протягом попередніх 6 міс, виключали

i Вважали ознакою неефективності лікування j Представлено на конференції Американської колегії кардіологів у 2010 році

A4 – Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; APAF – Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study; CACAF – Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study; RAAFT 1- Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial; STOP-AF – Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial Fibrillation. Online: www.escardio.org/guidelines).

ІЛВ – ізоляція легеневих вен, ПП – праве передсердя, КТП – кавотрикуспідальний перешийок, КВП – кардіоваскулярні порушення

Результати досліджень, в яких прямо порівнювали антиаритмічні засоби або катетерну абляцію в якості методів першої лінії у пацієнтів з пароксизмальною ФП, обмежені [134], проте наявні дані вказують на більш високу ефективність абляції [131]. Враховуючи високу ймовірність контролю ритму за допомогою катетерної абляції у хворих з пароксизмальною ФП і мінімальними ознаками ураження серця і відносну безпеку цього методу (якщо процедура виконується досвідченим фахівцем), абляція може розглядатися як метод лікування першої лінії у деяких пацієнтів (рис. 12).

Рис. 12. Вибір абляції або антиаритмічної терапії у пацієнтів, які страждають і не страждають органічним захворюванням серця, включаючи артеріальну гіпертонію без гіпертрофії лівого шлуночка

† Може знадобитися більш поширена абляція ЛП. * Звичайно проводять ізоляцію легеневих вен. ХСН – хронічна серцева недостатність. Антиаритмічні препарати перераховані в алфавітному порядку. Абляція ЛП – метод вибору (пунктирна лінія; рекомендація IIb класу) у пацієнтів з пароксизмальною ФП при збереженні виражених симптомів незважаючи на адекватний контроль ЧСС у пацієнтів без серйозного захворювання серця, які відмовляються від антиаритмічної терапії.