4.3 Довготривала терапія

Загальні підходи

Виділяють 5 основних цілей лікування хворих з ФП:

(1) Профілактика тромбоемболій.

(2) Купіювання симптомів.

(3) Оптимальне лікування супутніх серцево-судинних захворювань.

(4) Контроль ЧСС.

(5) Корекція порушення ритму.

Ці цілі не є взаємовиключними. Початкова стратегія лікування може відрізнятися від віддаленої мети ведення пацієнта. У пацієнтів з ФП, що супроводжується клінічними симптомами і зберігається протягом декількох тижнів, на першому етапі можуть бути використані антикоагулянти і засоби, що уповільнюють ритм, в той час як в більш пізні терміни метою буде відновлення синусового ритму. Якщо контроль ЧСС не дозволяє домогтися адекватного симптоматичного ефекту, то очевидно, що метою лікування має відновлення синусового ритму. Швидка кардіоверсія обгрунтована, якщо ФП викликає артеріальну гіпотонію або наростання СН. Навпаки, зменшення симптомів на тлі контролю ЧШР у літнього пацієнта може служити підставою для відмови від спроб відновлення синусового ритму.

4.3.1 Контроль ритму або частоти серцевих скорочень

На першому етапі пацієнтам з ФП слід завжди призначати антитромботичні препарати та засоби, що уповільнюють шлуночковий ритм. Якщо кінцевою метою лікування є відновлення та утримання синусового ритму, то доцільно продовжувати прийом засобів, що уповільнюють шлуночковий ритм, за винятком тих випадків, коли у пацієнтів постійно зберігається синусовий ритм. Ці засоби застосовують для того, щоб забезпечити адекватний контроль ЧШР при рецидиві ФП.

Залежно від перебігу захворювання спочатку обрана стратегія може виявитися недостатньою, тому вона може бути замінена антиаритміками або втручаннями. Якщо ФП зберігається протягом тривалого терміну, то стійке відновлення синусового ритму може виявитися скрутним [23,84-85], однак клінічні дані, що підтверджують користь раннього контролю ритму, відсутні. Проте, очевидно, що на ранньому етапі розвитку ФП існує «вікно можливості», коли можна добитися стійкого відновлення синусового ритму.

Клінічні дослідження, в яких порівнювали стратегії контролю ритму і ЧСС

Результати рандомізованих досліджень, в яких порівнювали результати стратегій контролю ритму і ЧСС у хворих з ФП наведено в табл. 13 і 14 [86-92]. У дослідженні AFFIRM не було виявлено достовірної різниці загальної смертності (первинна кінцева точка) або частоти інсульту між двома стратегіями [86]. У дослідженні RATE стратегія контролю ЧШР не поступалася стратегії контролю ритму по ефективності в профілактиці серцево-судинної смертності та захворюваності (комбінована кінцева точка) [87]. У дослідженні AF-CHF серцево-судинна смертність (первинна кінцева точка) не відрізнялася у рандомізованих хворих з фракцією викиду ЛШ ≤35%, симптомами застійної СН та ФП в анамнезі, яким проводили контроль ЧШР або контроль ритму. Частота вторинних результатів, включаючи смерть будь-якої природи або наростання СН, також була зіставною [90].

Таблиця 13. Дослідження, в яких вивчалися стратегії контролю ритму і ЧСС у хворих з ФП [86-92]

Дослідження	Джерело	Число пацієн-тів	Середній вік (років)	Середня трив. спостереження (років)	Критерії включення	Первинний критерій ефективності	Число пацієнтів, які досягли первинної кінцевої точки
							Контроль ЧСС	Контроль ритма	P
PIAF (2000)	92	252	61,0	1,0	Персистуюча ФП (7-360 днів)	Симптоматический эффект	76/125 (60,8%)	70/127 (55,1%	0,32
AFFIRM (2002)	86	4060	69.7	3.5	Пароксизмальна або персистиуюча ФП, вік> 65 років або ризик інсульту або смерті	Загальна смертність	310/2027 (25.9%)	356/2033 (26.7%)	0.08
RACE (2002)	87	522	68.0	2.3	Персистуючі ФП або тріпотіння протягом <1 року і 1-2 кардіоверсії протягом 2 років + пероральна антикоагуляція	Комбінована кінцева точка: серцево-судинна смерть, СН, тяжка кровотеча, імплантація водія ритму, тромбоемболічні ускладнення, тяжкі небажані ефекти антиаритмічних препаратів	44/256 (17.2%)	60/266 (22.6%)	0.11
STAF (2003)	88	200	66.0	1.6	Персистуюча ФП (> 4 тижнів і менше 2-х років), розмір ЛП> 45 мм, СН II-IV, фракція викиду <45%	Комбінована кінцева точка: загальна смертність, цереброваскулярні ускладнення, серцево-легенева реанімація, емболічні ускладнення	10/100 (10.0%)	9/100 (9.0%)	0.99
HOT CAFÉ (2004)	89	205	60.8	1.7	Вперше виявлена персистуюча ФП (≥7 днів і <2 років), вік 50-75 років	Комбінована кінцева точка: смерть, тромбоемболічні ускладнення, внутрішньочерепна/велика кровотеча	1/101 (1.0%)	4/104 (3.9%)	>0.71
AF-CHF (2008)	90	1376	66	3.1	Фракція викиду ≤35%, СН, ФП (≥6 год і дефібриляція протягом попередніх 6 міс)	Серцево-судинна смертність	175/1376 (25%)	182/1376 (27%)	0.59
J-RHYTHM (2009)	91	823	64.7	1.6	Пароксизмальна ФП	Комбінована кінцева точка: загальна смертність, церебральний інфаркт, системні емболії, велика кровотеча, госпіталізація з приводу СН або інвалідизація (фізична чи психологічна)	89/405 (22.0%)	64/418 (15.3%)	0.012

AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE´ – How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM – Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.

Таблица 13. Порівняння небажаних результатів у клінічних дослідженнях, в яких порівнювали стратегії контролю ритму і ЧСС у пацієнтів з ФП

Дослідження	Джерело	Загальна смертність (контроль ЧСС/ритму)	Серцево-судинна смертність	Смертність з інших причин	Інсульт	Тромбоемболійні ускладнення	Кровотечі
PIAF (2000)	92	4	1/1	1а	ND	ND	ND
AFFIRM (2002)	86	666 (310/356)	167/164	113/165	77/80	ND	107/96
RACE (2002)	87	36	18/18	ND	ND	14/21	12/9
STAF (2003)	88	12 (8/4)	8/3	0/1	1/5	ND	8/11
HOT CAFÉ (2004)	89	4 (1/3)	0/2	1/1	0/3	ND	5/8
AF-CHF (2008)	90	228/217	175/182	53/35	11/9	ND	ND

^а Загальне число пацєнтів не вказано. ND – не визначали. AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE´ – HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.

Індивідуалізована терапія

Можливість приєднання антиаритмічних препаратів необхідно оцінювати індивідуально і обговорювати з пацієнтом перед початком лікування ФП. Перш ніж вибрати контроль ЧСС як єдину стратегію ведення пацієнтів з ФП, лікар повинен визначити, який вплив постійна аритмія може здійснити на пацієнта в майбутньому і яка ймовірна ефективність стратегії контролю ритму (рис. 7). Симптоми ФП мають важливе значення для вибору стратегії ведення (їх можна оцінити за допомогою індексу EHRA; табл. 6); вони доповнюють фактори, що впливають на успіх антиаритмічної терапії. Останні включають тривалий анамнез ФП, похилий вік, більш тяжкі серцево-судинні захворювання, інші супутні захворювання і розмір ЛП.

Рис. 7. Вибір стратегії контролю ЧСС або ритму. Контроль ЧШР необхідний більшості пацієнтів з ФП за винятком тих випадків, коли вона низька. Антиаритмічні препарати можуть бути додані до засобів, що уповільнюють ритм, якщо симптоми зберігаються, незважаючи на адекватний контроль ЧСС, або обрана стратегія контролю ритму з урахуванням виражених симптомів, більш молодого віку або високої фізичної активності. При постійній ФП застосовують засоби, що уповільнюють ритм. Якщо прийнято рішення відновити синусовий ритм, то ФП називають тривалою персистуючою. При пароксизмальній ФП частіше вибирають стратегію контролю ритму, особливо якщо аритмія супроводжується вираженими симптомами і відсутнє серйозне захворювання серця. Суцільними лініями позначені методи першої лінії, суцільними лініями з точками – альтернативні методи. Пунктирні лінії – тактика лікування при неефективності обраного методу.

Ефекти на якість життя

У дослідженнях AFFIRM, RACE, PIAF і STAF не було виявлено різниці якості життя при порівнянні стратегій контролю ритму і ЧСС. Якість життя значно погіршується у пацієнтів з ФП у порівнянні зі здоровими людьми. Результати аналізу (ретроспективного) post hoc свідчать про те, що утримання синусового ритму може поліпшити якість життя і виживання пацієнтів.

Методи оцінки якості життя у хворих з ФП далекі від ідеалу. Найчастіше застосовують опитувальник SF-36, який дозволяє виміряти загальну якість життя, але не симптоми, пов'язані з ФП. Розроблені нові інструменти, більш специфічні для ФП (шкала тяжкості ФП Університету Торонто і шкала тяжкості ФП Канадського товариства серцево-судинних хвороб; остання дуже нагадує індекс EHRA [3,41]. У клінічних дослідженнях вивчаються і інші методи оцінки якості життя і симптомів ФП. Ці методи можуть виявитися більш інформативними, однак вони не використовувалися у великих дослідженнях.

Ефекти на серцеву недостатність і функцію лівого шлуночка

Частота розвитку СН не відрізнялася при виборі стратегій контролю ЧСС або ритму в дослідженнях AFFIRM, RACE або AF-CHF [86-87,90]. Результати субдосліджень, що проводилися в рамках дослідження RACE, і ехокардіографії у пацієнтів з СН, яким проводилася катетерна абляція з приводу ФП, показали, що функція ЛШ погіршується в меншій мірі або навіть поліпшується на тлі стратегії контролю ритму [93,94], однак цей ефект не був підтверджений при ехокардіографії в дослідженні AFFIRM. СН може розвинутися або наростає на тлі будь-якої стратегії лікування ФП внаслідок прогресування основного захворювання серця, неадекватного контролю ЧШР при рецидиві ФП або токсичності антиаритмічних препаратів. Відповідно, хоча у частини пацієнтів можливе поліпшення функції ЛШ при антиаритмічній терапії, вибирати стратегію контролю ритму слід індивідуально.

Ефекти на смертність і частоту госпіталізацій

Ні в одному порівняльному дослідженні не було підтверджено поліпшення смертності на тлі контролю ритму у хворих з ФП, хоча цей ефект очікувався перед початком досліджень [86-87,90]. При аналізі post-hoc дослідження AFFIRM було висловлено припущення, що несприятливі ефекти антиаритмічних препаратів (збільшення смертності на 49%) нівелюють користь відновлення синусового ритму (зниження смертності на 53%), в той час як аналіз бази даних RACE свідчить про те, що основне захворювання серця погіршує прогноз більшою мірою, ніж сама ФП.

Значення результатів порівняльних досліджень стратегій контролю ритму і ЧСС

Існує очевидна невідповідність між несприятливістю прогнозу у пацієнтів з ФП у порівнянні з таким у пацієнтів з синусовим ритмом і передбачуваною користю утримання синусового ритму, з одного боку (див. Розділ 2.1), і результатами фактично всіх порівняльних досліджень стратегій контролю ЧСС і ритму, з іншого боку [86,87,90].

Результати дослідження ATHENA (плацебо-контрольованого, подвійного сліпого дослідження в паралельних групах, в якому вивчалася ефективність дронедарона в дозі 400 мг двічі на день в профілактиці серцево-судинних госпіталізацій і смерті від будь-яких причин у пацієнтів з ФП/тріпотінням передсердь; див. Розділ 4.3.5.1) вперше показали, що безпечне утримання синусового ритму дозволяє попередити несприятливі результати у хворих з ФП [95], проте результати цього дослідження самі по собі не дозволяють усунути існуюче протиріччя.

Можна зробити висновок, що контроль ЧШР – це обгрунтована стратегія ведення літніх людей, у яких симптоми ФП представляються прийнятними (індекс EHRA = 1). Контроль ритму дозволяє купіювати симптоми, але не є підставою для припинення антитромботичної терапії, контролю ЧСС або лікування основного захворювання серця. Очевидна необхідність проведення контрольованих досліджень для порівняння ефективності катетерної абляції або нових безпечних антиаритмічних препаратів і стратегії контролю ЧШР в профілактиці важких серцево-судинних результатів.

Рекомендації щодо контролю ЧСС і ритму у пацієнтів з ФП

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Лікування слід починати з контролю ЧСС у літніх пацієнтів з ФП і легко вираженими симптомами (індекс EHRA 1).	I	A	86-87,90
На тлі антиаритмічної терапії слід продовжувати прийом засобів, що уповільнюють ЧСС, щоб забезпечити адекватний контроль ЧШР при рецидивах ФП.	I	A	86
Контроль ритму рекомендується, якщо симптоми ФП (індекс EHRA≥2) зберігаються незважаючи на адекватний контроль ЧСС.	I	B	3,46,93-94,96
Якщо ФП супроводжується СН, обґрунтована стратегія контролю ритму для купіювання симптомів.	IIa	B	93,94,97
Лікування слід починати з контролю ритму у молодих пацієнтів, у яких не виключається можливість катетерної абляції.	IIa	C
Стратегія контролю ритму обгрунтована у пацієнтів із вторинною ФП, у яких вдалося усунути тригер або субстрат аритмії (наприклад, ішемія, гіпертиреоз).	IIa	C

Рекомендації щодо контролю ЧСС під час гострої фази

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
У гострій ситуації за відсутності синдрому передчасного збудження для уповільнення шлуночкового ритму у пацієнтів з ФП рекомендується внутрішньовенне введення бета-блокаторів або недигідропіридинових антагоністів кальцію; необхідно дотримуватися обережності у пацієнтів з гіпотонією і СН.	I	А	100
Для контролю ЧСС в гострій ситуації у пацієнтів з ФП і СН або артеріальною гіпотонією рекомендується внутрішньовенне введення серцевих глікозидів або аміодарону.	I	B	101
У пацієнтів з синдромом передчасного збудження препаратами вибору є антиаритмічні препарати I класу або аміодарон.	I	C
За наявності синдрому передчасного збудження і ФП бета-блокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцію, дигоксин і аденозин протипоказані.	III	C

Рекомендації щодо довготривалого контролю ЧСС

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Контроль ЧСС (бета-блокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцію, серцеві глікозиди або їх комбінація) рекомендується пацієнтам з пароксизмальною, персистуючою або постійною ФП. Препарат вибирають індивідуально. Дозу слід підбирати, щоб уникнути брадикардії.	I	В	100
Якщо симптоми ФП виникають при фізичному навантаженні, то необхідно оцінити адекватність контролю ЧСС за допомогою проби з фізичним навантаженням. Доцільно модифікувати терапію, щоб забезпечити фізіологічну хронотропну відповідь і уникнути брадикардії.	I	C
У пацієнтів з ФП і синдромом передчасного збудження для контролю ЧСС переважно застосування пропафенону або аміодарону.	I	C
На початковому етапі лікування слід домагатися менш жорсткого контролю ЧСС (<110 за хвилину).	IIa	B	98
Якщо симптоми зберігаються або розвивається тахікардіоміопатія, слід знижувати ЧСС до більш низьких значень (<80 за хвилину у спокої і <110 за хвилину при фізичному навантаженні). Коли буде досягнуто контролю ЧСС, слід провести добове моніторування ЕКГ.	IIa	B	98
Для контролю ЧСС у пацієнтів з непостійною ФП можна застосовувати дронадерон (за винятком пацієнтів з СН III-IV функціонального класу або нестабільною СН).	IIa	B	95,99, 103
Дигоксин показаний пацієнтам із СН і дисфункцією ЛШ, а також людям, які ведуть малорухливий спосіб життя.	IIa	C
Якщо інші засоби неефективні або протипоказані, для контролю ЧСС можна застосовувати аміодарон перорально.	IIb	C
Пацієнтам з пароксизмальною ФП не слід застосовувати одні серцеві глікозиди для контролю ЧСС.	III	B	104