4.1.2 Антитромботична терапія Численні клінічні дослідження переконливо підтвердили ефективність антитромботичної терапії у хворих на фп.

4.1.2.1 Антагоністи вітаміну к

У 5 великих рандомізованих дослідженнях, опублікованих з 1989 по 1992 рік, вивчали ефективність антагоністів вітаміну К в профілактиці емболій у пацієнтів з неклапанною ФП. У шостому дослідженні оцінювали їхню користь у вторинної профілактики у пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА. За даними мета-аналізу, лікування антагоністами вітаміну К призвело до високо достовірного зниження ВР на 64%, що відповідало абсолютному зниженню ризику будь-якого інсульту на 2,7% [54]. ВР ішемічного інсульту знизився на 67%. Цей ефект був порівнянним при проведенні первинної та вторинної профілактики як інвалідизуючого, так і неінвалідизуючого інсульту. Слід зазначити, що у хворих, які отримували антагоністи вітаміну К, інсульт у багатьох випадках розвивався, коли вони не приймали ці препарати або отримували їх у неадекватних дозах. Загальна смертність при лікуванні антагоністами вітаміну К також значно знизилася (на 26%) у порівнянні з контролем. Ризик розвитку внутрішньочерепних кровотеч був низьким.

Чотири дослідження були плацебо-контрольованими; одне подвійне сліпе дослідження було припинено достроково, враховуючи явну перевагу ПАК перед плацебо. В одному дослідженні не брали участі жінки. У трьох дослідженнях дози антагоністів вітаміну К підбирали з урахуванням протромбінового часу, а в двох дослідженнях – на підставі МНВ (цільовий діапазон 2,5-4,0 і 2,0-3,0).

На підставі результатів зазначених досліджень лікування антагоністами вітаміну К рекомендується пацієнтам з ФП, у яких є принаймні 1 фактор ризику інсульту і відсутні протипоказання. При обговоренні доцільності антикоагуляції слід ретельно оцінювати коефіцієнт користь/ризик і враховувати переваги пацієнтів.

4.1.2.2 Антитромбоцитарні препарати

У 8 незалежних рандомізованих контрольованих дослідженнях в цілому у 4876 пацієнтів вивчали ефективність антитромбоцитарних препаратів (найчастіше порівнювали АСК з плацебо) у профілактиці тромбоемболій у хворих з ФП [54].

В 7 дослідженнях АСК порівнювали з плацебо або відсутністю терапії. Лікування АСК призвело до недостовірного зниження частоти інсульту на 19% (95% ДІ від -1% до -35%). При вивченні ефективності первинної та вторинної профілактики абсолютний ризик знизився на 0,8% і 2,5% за рік, відповідно [54]. Терапія АСК супроводжувалася зниженням ризику інвалідизуючого інсульту на 13% (95% ДІ від -18% до -36%) і неінвалідизуючого інсульту на 29% (95% ДІ від -6% до -53%). Ризик ішемічного інсульту в групі АСК знизився на 21% (95% ДІ від -1% до -38%). За даними мета-аналізу контрольованих досліджень всіх антитромбоцитарних засобів, їх застосування призвело до зниження ризику інсульту на 22% (95% ДІ від -6% до -35%).

Доза АСК значно відрізнялася у різних дослідженнях (від 50 до 1300 мг/добу), проте їх результати були досить однорідними. Сприятливий ефект АСК в значній мірі відображав результати дослідження SPAF-I, в якому лікування АСК у дозі 325 мг призвело до зниження ризику інсульту на 42%. Це дослідження характеризувалося внутрішньою неоднорідністю: ефект АСК значно відрізнявся у пацієнтів, яким була показана (зниження ВР на 94%) і не була показана (зниження ВР на 8%) терапія варфарином. Крім того, АСК був менш ефективним у пацієнтів старших за 75 років і не знижував ризик важкого або рецидивуючого інсульту. Дослідження SPAF-I було припинено достроково, а його результати можуть бути завищеними.

З фармакологічної точки зору АСК у дозі 75 мг викликає практично повне інгібування агрегації тромбоцитів. При цьому в низькій дозі (≤100 мг) АСК рідше викликає кровотечі, ніж у більш високих дозах (таких як 300 мг). Якщо показана терапія АСК, то його доцільно призначати в більш низьких дозах (75-100 мг/добу).

Ступінь зниження ризику інсульту при застосуванні АСК в порівнянні з плацебо, встановлена при мета-аналізі (на 19%), була в цілому подібною до тієї, що і при призначенні препарату пацієнтам з судинними захворюваннями. Останні часто поєднуються з ФП, тому помірний сприятливий ефект АСК при ФП, швидше за все, відображає ефективність препарату у хворих з судинними захворюваннями. В останніх дослідженнях у пацієнтів без ФП не була підтверджена ефективність АСК в первинній профілактиці серцево-судинних результатів.

У дослідженні Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial [55] пацієнти з ізольованою ФП були рандомізовані на групу АСК (150-200 мг/добу) і контрольну групу (не проводилася терапія антитромбоцитарними засобами або антикоагулянтами). Частота несприятливих результатів в групі АСК була вищою (3,1% на рік), ніж у контрольній групі (2,4% на рік). Крім того, лікування АСК призвело до недостовірного збільшення ризику великих кровотеч (1,6% і 0,4%).