Пацієнти, що потребують запланованого хірургічного втручання або лікування шляхом абляції Коли слід припинити прийом нових пероральних антикоагулянтів?

При хірургічних втручаннях або інвазивних процедурах, пов'язаних з ризиком виникнення кровотеч, прийом НПАК слід тимчасово припинити. За результатами досліджень, одна чверть пацієнтів, які потребують антикоагулянтної терапії, мають тимчасово припинити застосування препарату протягом 2 років. Необхідно взяти до уваги характеристики пацієнтів (функція нирок, вік, геморагічні ускладнення в анамнезі, супутня терапія) та хірургічні фактори ризику з метою прийняття рішення про те, коли слід припинити та відновити прийом препарату, згідно з Таблицею 7.

«Бриджинг-терапія» («bridging»-терапія) є доцільною у пацієнтів з ФП, які мали високий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень та отримують лікування антагоністами вітаміну К, проте у такому шунтуванні може не бути особливої необхідності у пацієнтів, які отримують терапію НПАК, оскільки застережні заходи, пов'язані з антикоагуляційним ефектом препаратів, вимагають лише короткочасного припинення та подальшого відновлення терапії НПАК перед та після операції.

У випадку, коли хірургічне втручання не передбачає клінічно значущого ризику кровотечі і/або за можливості досягнення місцевого гемостазу, як при деяких стоматологічних процедурах або операції з видалення катаракти або глаукоми, його можна провести з використанням мінімальної концентрації НПАК (тобто через 12 або 24 години після останнього прийому залежно від дозування – один або два рази на добу), проте не при пікових концентраціях в плазмі крові.

Таким чином, більш практичним було б запланувати хірургічні процедури через 18 24 години після останнього прийому, а потім відновити терапію через 6 годин (тобто після досягнення гемостазу). В будь-якому випадку пацієнт може залишити клініку лише після повної впевненості у відсутності кровотечі. Крім того його слід повідомити про післяопераційний курс лікування та заходи у випадку виникнення кровотечі, а саме повідомити лікаря або стоматолога, якщо кровотеча не зупиняється сама по собі. У такому випадку лікар або дантист (або інший медичний персонал, що володіє ситуацією) мають бути на зв'язку з пацієнтом. При проведенні стоматологічних процедур, пацієнти можуть обережно прополоскати ротову порожнину 10 мл 5% транексамової кислоти чотири рази на день протягом 5 днів.

При проведенні операцій у пацієнтів з нормальною функцією нирок з мінімальним ризиком кровотеч (деякі з яких було перелічено у Таблиці 7) прийом НПАК рекомендується припинити за 24 години до проведення планової операції (Таблиця 6). У випадку проведення процедур у пацієнтів з нормальною функцією нирок, що можуть викликати значні кровотечі, останню дозу НПАК рекомендується приймати за 48 годин до втручання.

У пацієнтів, що приймають ривароксабан як із помірним, так і з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну >30 мл/хв.) рекомендується припинити прийом ривароксабану ніж за 24 години перед хірургічним втручанням із низьким ризиком та за 48 годин перед хірургічним втручанням із високим ризиком кровотечі.

У пацієнтів, що приймають ривароксабан з кліренсом креатиніну 15 – 30 мл/хв рекомендується припинити прийом ривароксабану за ≥36 годин та ≥48 годин перед хірургічними втручаннями із низьким ризиком та високим ризиком кровотечі відповідно.

При застосуванні дабігатрану рекомендується припинення прийому перед хірургічним втручанням з низьким та високим ризиком виникнення кровотечі та залежно від функції нирки, див. Таблицю 6.

Спінальна анестезія, епідуральна анестезія та люмбарна пункція можуть потребувати досягнення повного гемостазу та відносяться до категорії втручань «високого ризику кровотечі».

Таблиця 6. Останній прийом препарату перед хірургічним втручанням
	Дабігатран		Апіксабан			Eдоксабан			Ривароксабан
	Ризик кровотечі незначний і/або можлива підтримка місцевого гемостазу: при мінімальному рівні препарату в крові (>12 годин або 24 годин після останнього прийому)
	низький ризик	високий ризик		низький ризик	високий ризик		низький ризик	високий ризик	низький ризик	високий ризик
CrCl> 80 мл/хв.	≥24 год.	≥48 год.		≥24 год.	≥48 год.		дані відсутні	дані відсутні	≥24 год.	≥48 год.
CrCl 50-80 мл/хв.	24-48год	48-72год.		≥24 год.	≥48 год		дані відсутні	дані відсутні	≥24 год.	≥48 год.
CrCl30-50 мл/хв.b	≥48 год.	≥96 год.		≥24 год.	≥48 год		дані відсутні	дані відсутні	≥24 год.	≥48 год.
CrCl 15-30 мл/хв.	Показань немає	Показань немає		≥36 год.	≥48 год		дані відсутні	дані відсутні	≥36 год.	≥48 год.
CrCl <15 мл/хв.	Немає офіційних показань до застосування
Показники, виділені жирним шрифтом, відхиляються від загального правила зупинки дослідження при низькому ризику >24 год., високому ризику >48 год. bБагато з цих пацієнтів можуть отримувати лікування дабігатраном у низьких дозах (110 мг 2 рази/добу) або апіксабаном (25 мг 2 рази/добу), або низькими дозами ривароксабану (15 мг 1 раз/добу). Низький ризик = операція з низьким ризиком виникнення кровотечі: високий ризик = операція з високим ризиком виникнення кровотечі. див. також Таблицю 10. CrCl кліренс креатині ну

Не рекомендується застосування НПАК при нейроаксіальній анестезії. Хоча активований частковий тромбопластиновий час та протромбіновий час можуть забезпечити напівкількісну оцінку ефективності дабігатрану та інгібіторів фактору Ха, відповідно, методика, що включає нормалізацію активованого часткового тромбопластинового часу та протромбінового часу до планових/невідкладних операцій не була валідована.

Коли слід відновлювати курс лікування новими пероральними антикоагулянтами?

При досягненні повного гемостазу, прийом НПАК можна відновити через 6-8 годин після процедури. Те ж саме стосується застосування після атравматичної спінальної/епідуральної анестезії або люмбарної пункції (без домішок крові).

Однак, відновлення прийому антикоагулянтів у повній дозі протягом 48-72 годин після анестезії або пункції під час хірургічних втручань може сприяти ризику виникнення кровотеч, що може переважати над ризиком розвитку кардіоемболії. Слід взяти до уваги відсутність специфічного антидоту у випадку виникнення кровотечі і/або необхідності у хірургічному втручанні. Для процедур, пов'язаних з іммобілізацією, вважається доцільним розпочати профілактику венозного тромбозу або введення проміжної дози НМГ через 6-8 годин після операції у разі досягнення гемостазу, при цьому слід зважити доцільність затриманого відновлення прийому НПАК на 48-72 години після інвазивного втручання. Максимальний антикоагуляційний ефект НПАК досягається через 2 години після прийому таблетки.

Відсутні дані щодо безпеки та ефективності післяопераційного застосування зменшеної дози НПАК (таких які, застосовуються для попередження венозного тромбоемболізму (венозної тромбоемболії) після протезування стегнового/колінного суглоба) у пацієнтів з ФП, які потребують хірургічного втручання.

Таблиця 7. Класифікація планових хірургічних втручань за ризиком виникнення кровотечі

Хірургічні втручання, що не потребують обов'язкової відміни антикоагулянтів Стоматологічні операції Видалення 1 – 3 зубів Пародонтальна хірургія Розріз абсцесу Установка імпланту Офтальмологія Операції з видалення катаракти або глаукоми Ендоскопія без хірургічного втручання Хірургія поверхневих тканин (розріз абсцесу, незначні дерматологічні видалення ...)

Хірургічні втручання з низьким ризиком виникнення кровотечі Ендоскопія з біопсією Біопсія простати або сечового міхура Електрофізілолгічне дослідження або радіочастотна катетерна абляція надшлуночкової тахікардії (включаючи лівосторонню абляцію методом взяття транссептальної пункції) Ангіографія Імплантація електрокардіостимулятора або кардіовертердефібрилятора (окрім випадків анатомічних ускладнень, таких як вроджена вада серця)

Хірургічні втручання з високим ризиком виникнення кровотечі Складна лівостороння абляція (ізоляція легеневих вен, абляція вогнища шлуночкової тахікардії) Спінальна або епідуральна анестезія, діагностика за допомогою люмбарної пункції Хірургія органів грудної клітини Хірургія органів черевної порожнини Ортопедична хірургія Біопсія печінки Трансуретральна резекція простати Біопсія нирки

Окремі фактори, які можуть впливати на виникнення кровотечі та розвиток тромбоемболічних явищ, слід взяти до уваги та обговорити з хірургом