4.1.7.1 Кардіоверсія під контролем черезстравохідної ехокардіографії

Рекомендації

Клас^a

Рівень^b

Антитромботична терапія з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень рекомендована всім пацієнтам з ФП, за винятком тих, у яких спостерігається низький ризик тромбоемболічних ускладнень (ізольована ФП, вік <65 років незалежно від статі, або наявність протипоказань до антитромботичної терапії).

I

А

Рекомендується, щоб вибір стратегії антитромботичної терапії ґрунтувався на абсолютному ризику інсульту/тромбоемболічних ускладнень та геморагічних ускладнень та на відносному ризику та користі для конкретного пацієнта.

I

А

Пацієнтам з ФП, які мають механічні протези клапанів серця, рекомендовано при виборі цільової інтенсивності антикоагуляції при терапії АВК враховувати тип та локалізацію протезу, підтримуючи МНВ на рівні принаймні 3,0 у випадку протезу мітрального клапану та принаймні 2,5 у випадку протезу аортального клапану.

I

В

Пацієнтам з тріпотінням передсердь рекомендована така ж стратегія антитромботичної терапії, як і пацієнтам з ФП.

I

C

Рекомендується використовувати шкалу CHA₂DS₂-VASc для оцінки ризику інсульту у пацієнтів з неклапанною ФП

I

А

Пацієнти, що мають за шкалою CHA₂DS₂-VASc 0 балів (без факторів ризику інсульту (переважно це пацієнти віком <65 років з ізольованою ФП) мають низький ризик, їм не рекомендований прийом антитромботичної терапії.

I

В

Пацієнтам з ≥2 балів за шкалою CHA₂DS₂-VASc рекомендована постійна терапія ПАК

• за допомогою АВК з коригованим дозуванням, спрямованим на досягнення МНВ в діапазоні 2,0-3,0, або

• прямий інгібітор фактору Ха (ривароксабан), або

• прямий інгібітор тромбіну (дабігатран),

якщо до такої терапії немає протипоказань.

I

А

Пацієнтам з 1 балом за шкалою CHA₂DS₂-VASc постійна терапія ПАК

• за допомогою АВК з коригованим дозуванням, спрямованим на досягнення МНВ в діапазоні 2,0-3,0, або

• прямий інгібітор фактору Ха (ривароксабан), або

• прямий інгібітор тромбіну (дабігатран),

має бути розглянута з урахуванням оцінки ризику кровотеч та особливостей пацієнта.

IIa

А

Пацієнти жіночої статі віком <65 років з ізольованою ФП без факторів ризику (що мають 1 бал за шкалою CHA₂DS₂-VASc відповідно їх статі) відносяться до групи низького ризику, тому слід зважити доцільність відсутності антитромботичної терапії у таких пацієнтів.

IIa

В

Вибір стратегії антитромботичної терапії повинен проводитися із врахуванням однакових критеріїв, незалежно від характеру перебігу ФП (тобто, незалежно від того, чи є ФП пароксизмальною, персистуючою чи постійною).

IIa

В

Якщо пацієнти відмовляються від будь-якої терапії ПАК (АВК або НПАК), слід розглянути доцільність застосування комбінованої антитромбоцитарної терапії АСК 100 мг/добу і клопідогрелем 75 мг/добу (за умови низького ризику геморагічних ускладнень), або менш ефективної монотерапії АСК 100-325 мг/добу

IIa

В

Через регулярні інтервали часу показано проводити переоцінки користі антитромботичної терапії, пов'язаних з нею ризиків та потреби у ній.

IIa

C

Якщо у пацієнтів з ФП неможливе використання АВК (МНВ 2,0-3,0) внаслідок складностей у підтриманні терапевтичного діапазону МНВ, розвитку побічних ефектів на АВК у минулому, або неможливості регулярного моніторингу МНВ, один з НПАК:

• прямий інгібітор фактора Ха (ривароксабан), або

• прямий інгібітор тромбіну (дабігатран)

має бути рекомендований.

I

В

Більшості пацієнтів з неклапанною ФП, яким рекомендована антикоагулянтна терапія, слід віддавати перевагу будь-якому НПАК:

• прямому інгібітору фактора Ха (ривароксабану), або

• прямому інгібітору тромбіну (дабігатрану)

перед АВК з коригованим дозуванням (МНВ 2,0-3,0)

IIa

А

Коли показане застосування ривароксабану, дозування 20 мг один раз на добу має бути рекомендоване більшості пацієнтів за виключенням випадків, коли доцільне застосування дози 15 мг один раз на добу:

• високий ризик кровотеч (бал за шкалою HAS-BLED ≥3),

• ниркова недостатність середнього ступеня (кліренс креатиніну 15-49 мл/хв).

IIa

С

Коли показане застосування дабігатрану, дозування 150 мг два рази на добу має бути рекомендоване більшості пацієнтів за виключенням випадків, коли доцільне застосування дози 110 мг два рази на добу:

• пацієнти віком ≥80 років,

• сумісне застосування препаратів, що можуть взаємодіяти (напр., верапаміл та ін.),

• високий ризик кровотеч (бал за шкалою HAS-BLED ≥3),

• ниркова недостатність середнього ступеня (кліренс креатиніну 30-49 мл/хв).

IIa

С

Початкове та подальше регулярне обстеження функції нирок (за кліренсом креатиніну) рекомендується пацієнтам, які починають антикоагулянтну терапію будь-яким НПАК. При кліренсі креатиніну 50 мл/хв та вище пацієнт повинен спостерігатися у лікаря кожні півроку, при кліренсі креатиніну 30 – 49 мл/хв – кожні 3 місяці.

ІІа

С

При кліренсі креатиніну менш 30 мл/хв призначення НПАК не рекомендоване.

ІІІ

А

Рекомендоване проведення оцінки ризику геморагічних ускладнень при призначенні антитромботичної терапії (незалежно від того, призначається АВК, НПАК або АСК)

I

А

Для оцінки ризику геморагічних ускладнень показане використання шкали HAS-BLED (враховує наявність АГ, дисфункції нирок/печінки, інсульту, геморагічних ускладнень в анамнезі або схильності до геморагічних ускладнень, лабільне МНВ, похилий вік [>65 років], одночасне застосування інших лікарських засобів/зловживання алкоголем), де ≥3 балів вказують на «високий ризик» і вимагають особливої обережності та регулярного перегляду ризику пацієнта після початку застосування антитромботичної терапії, незалежно від того, проводиться вона ПАК або АСК.

IIa

А

Фактори ризику кровотеч, що можуть бути модифіковані (неконтрольована АГ, лабільне МНВ, якщо пацієнт на АВК, сумісне застосування ліків (нестероїдні протихапальні засоби та ін.), алкоголю та ін.) мають бути відкореговані.

ІІа

В

Шкала HAS-BLED повинна використовуватися для ідентифікації факторів ризику кровотеч, на які потрібно вплинути, але не повинна використовуватися для прийняття рішення щодо призначення або не призначення антитромботичної терапії

ІІа

В

Ризик геморагічних ускладнень на фоні застосування антитромботичної терапії (комбінація АСК з клопідогрелем та особливо у літніх пацієнтів, а також монотерапія АСК) повинен розглядатися як подібний до такого ризику на фоні застосування ПАК.

IIa

В

У пацієнтів з ФП без механічних протезів клапанів серця або без високого ризику тромбоемболічних ускладнень, яким показане хірургічне втручання або інвазивна діагностична процедура, що обумовлює ризик кровотечі, слід розглянути доцільність тимчасового припинення прийому ПАК (із субтерапевтичною антикоагуляцією протягом періоду до 48 год), без заміни гепарину у якості «перехідної» антикоагулянтної терапії.

IIa

C

У пацієнтів з механічними протезами клапанів серця або з ФП з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, яким показане хірургічне втручання або інвазивна діагностична процедура, слід зважити доцільність проведення «перехідної» антикоагулянтної терапії терапевтичними дозами або НМГ, або НФГ при тимчасовому припиненні прийому терапії ПАК.

IIa

C

Після проведеного оперативного втручання слід зважити доцільність відновлення терапії ПАК у «звичайній» підтримуючій дозі (без застосування навантажувальної дози) ввечері того дня, коли було проведене втручання (або наступного ранку), за умови адекватного гемостазу.

IIa

В

Якщо у пацієнтів високого ризику хірургічне втручання вимагає тимчасового припинення терапії ПАК на період, більший за 48 год, може бути призначений НФГ або підшкірне введення НМГ.

IIb

C

У пацієнтів з ФП, у яких розвивається гострий інсульт або ТІА, перед початком антитромботичної терапії показане належне лікування неконтрольованої АГ, і для виключення крововиливу у мозок проводиться нейровізуалізаційне дослідження (КТ або МРТ).

IIa

C

За умови відсутності крововиливу у мозок слід зважити доцільність призначення терапії ПАК через ~2 тижні після інсульту, але при наявності крововиливу у мозок антикоагулянтна терапія не показана.

IIa

C

При наявності великого інфаркту головного мозку слід зважити доцільність відкладення початку антикоагулянтної терапії, беручи до уваги ризик геморагічної трансформації інфаркту.

IIa

C

У пацієнтів з ФП та гострою ТІА слід зважити доцільність призначення терапії ПАК якомога раніше, за умови відсутності інфаркту головного мозку або крововиливу у мозок.

IIa

C

У пацієнтів з ФП, у яких на фоні терапії АВК із звичайною інтенсивністю антикоагуляції (МНВ 2,0-3,0) розвинувся ішемічний інсульт або системний емболізм, може бути зважена доцільність підвищення інтенсивності антикоагуляції до максимальних цільових рівнів МНВ (3,0-3,5), а не додавання до схеми лікування антитромбоцитарного засобу.

IIb

C

Рекомендації

Клас^a

Рівень^b

При виконанні планового ЧКВ у пацієнтів з ФП та стабільним коронарним атеросклерозом слід зважити доцільність імплантації стенту без покриття, а застосування стентів з покриттям слід уникати або суворо обмежувати його деякими клінічними ситуаціями та/або анатомічними особливостями пацієнта (наприклад, ураження досить великих фрагментів артерій, ураження дрібних судин, наявність ЦД та ін.), коли від застосування таких стентів очікуються суттєві переваги у порівнянні із стентом без покриття.

Iia

C

Після планового ЧКВ слід зважити доцільність призначення потрійної антитромботичної терапії (АВК, АСК, клопідогрель) на короткий період часу, після чого показане застосування тривалої антитромботичної терапії (тривалістю до 1 року) ПАК у комбінації з клопідогрелем 75 мг/добу (або, в якості альтернативи, з АСК ≤100 мг/добу плюс гастропротективний лікарський засіб – ІПП).

IIa

C

Після планового ЧКВ слід зважити доцільність призначення застосування клопідогрелю у комбінації з ПАК і АСК протягом принаймні 1 місяця після імплантації стенту без покриття і на більш тривалий період часу після імплантації стенту з покриттям (протягом принаймні 3 місяців після імплантації стенту з покриттям сиролімусом і протягом принаймні 6 місяців після імплантації стенту з покриттям паклітакселом); після чого за необхідності слід зважити доцільність призначення ПАК та клопідогрелю 75 мг/добу (або, у якості альтернативи, з АСК ≤100 мг/добу, плюс гастропротективний лікарський засіб – ІПП).

IIa

C

Після ГКС з або без ЧКВ у пацієнтів з ФП слід зважити доцільність призначення потрійної антитромботичної терапії (АВК, АСК, клопідогрель) на короткий період часу (3-6 місяців) або на довший термін у окремих пацієнтів з низьким ризиком геморагічних ускладнень, після чого показана тривала терапія ПАК та клопідогрелем 75 мг/добу (або, у якості альтернативи, з АСК ≤100 мг/добу, плюс гастропротективний лікарський засіб – ІПП).

IIa

C

У пацієнтів з дуже високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, які отримують антикоагулянтну терапію, слід надавати перевагу безперервній терапії ПАК та застосування процедури ЧКВ з радіальним доступом у якості втручання першого вибору навіть на фоні терапевтичної антикоагуляції АВК (МНВ 2-3).

IIa

C

При застосуванні АВК у комбінації з клопідогрелем або низькими дозами АСК можна зважити доцільність обережного коригування інтенсивності антикоагуляції в межах діапазону МНВ 2,0-2,5.

IIb

C

Після реваскуляризаційного втручання у пацієнтів з ФП може бути зважена доцільність застосування ПАК з одним із антитромбоцитарних засобів у перші 12 місяців після втручання, але на сьогоднішній день ця стратегія не вивчена ретельно та асоційована з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень.

IIb

C

У пацієнтів із стабільним атеросклеротичним ураженням судин (наприклад, що триває протягом >1 року без гострих подій) може бути зважена доцільність монотерапії ПАК, і супутня антитромбоцитарна терапія при цьому може не призначатися за умови відсутності у подальшому серцево-судинних подій. Перевагу в цьому разі доцільно віддавати інгібітору фактора Ха (ривароксабану та ін.).

IIb

C

Рекомендації

Клас^a

Рівень^b

Для пацієнтів з ФП, епізод якої триває протягом 48 год або довше, або якщо

тривалість епізоду ФП невідома, рекомендована терапія ПАК (при застосуванні АВК МНВ 2,0–3,0 або ривароксабану) протягом принаймні 3 тижнів перед кардіоверсією та 4 тижнів після неї, незалежно від методу кардіоверсії (електрична або фармакологічна за допомогою пероральних/внутрішньовенних засобів)

I

В

Пацієнтам, яким планується проведення відстроченої кардіоверсії, рекомендується віддавати перевагу ривароксабану перед АВК, зважаючи на скорочення строків підготовки до кардіоверсії. І в пацієнтів з ФП, епізод якої триває протягом 48 год або довше, або якщо тривалість епізоду ФП невідома, можливе використання НПАК (дабігатрану або апіксабану), при дотриманні режиму прийому, протягом принаймні 3 тижнів перед кардіоверсією та 4 тижнів після неї, незалежно від методу кардіоверсії (електрична або фармакологічна за допомогою пероральних/внутрішньовенних засобів)

I

С

Після негайної/невідкладної кардіоверсії у пацієнтів з ФП, епізод якої триває протягом 48 год або довше, або якщо тривалість епізоду ФП невідома, рекомендована терапія ПАК протягом принаймні 4 тижнів, як і у пацієнтів, яким кардіоверсія проводиться у плановому порядку.

I

В

Для пацієнтів з ФП, епізод якої триває <48 год, з високим ризиком інсульту, при проведенні кардіоверсії в перипроцедурному періоді рекомендоване застосування гепарину в/в або відкоригованої в залежності від маси тіла пацієнта терапевтичної дози НМГ, після чого призначається тривала терапія ПАК або НПАК.

I

В

Якщо епізод ФП триває ≥48 год, після негайної/невідкладної кардіоверсії рекомендована терапія ПАК протягом принаймні 4 тижнів, як і у пацієнтів, яким кардіоверсія проводиться у плановому порядку.

I

В

У пацієнтів з високим ризиком інсульту рекомендовано продовжувати тривалу терапію ПАК.

I

В

У якості альтернативи кардіоверсії з попередньою антикоагулянтною терапією рекомендована кардіоверсія під контролем трансезофагеальної ехокардіографії (ТЕ-ЕхоКГ), яка дозволить виключити наявність тромбу у ЛП або вушку ЛП.

I

В

У пацієнтів, яким проводиться кардіоверсія під контролем ТЕ-ЕхоКГ за умов відсутності ознак тромбу, виконання процедури кардіоверсії рекомендується негайно після антикоагуляції гепарином. Далі введення гепарину слід продовжувати до того часу, доки не буде досягнуто адекватної антикоагуляції ПАК, яка має призначатися протягом принаймні 4 тижнів після кардіоверсії.

I

В

У пацієнтів, у яких в ході контролю ТЕ-ЕхоКГ було виявлено тромб, рекомендоване застосуванні АВК (МНВ 2,0-3,0) або НПАК протягом принаймні 3 тижнів, після чого проводиться повторна ТЕ-ЕхоКГ для того, щоб впевнитися у зникненні тромбу.

I

С

У пацієнтів, у яких в ході контролю ТЕ-ЕхоКГ було виявлено феномен спонтанного контрастування 3+-4+, рекомендоване застосуванні АВК (МНВ 2,0-3,0) або НПАК протягом принаймні 3 тижнів.

I

C

У пацієнтів з тріпотінням передсердь, яким проводиться кардіоверсія, антикоагулянтна терапія проводиться за тими ж принципами, що і у пацієнтів з ФП.

I

С

У пацієнтів з факторами ризику інсульту або рецидиву ФП терапія ПАК має проводитися пожиттєво, незважаючи на явне підтримання синусового ритму після кардіоверсії.

IIa

В

Якщо при повторній ТЕ-ЕхоКГ отримане підтвердження зникнення тромбу, слід виконати кардіоверсію, після чого необхідно зважити доцільність терапії ПАК протягом 4 тижнів або пожиттєво (якщо є фактори ризику).

IIa

C

Якщо при повторній ТЕ-ЕхоКГ виявлено, що тромб не зник, може бути зважена доцільність застосування альтернативної стратегії ведення пацієнта (наприклад, контролю ЧСС).

IIb

C

Для пацієнтів, у яких епізод ФП триває явно <48 год та які не мають факторів ризику тромбоемболічних ускладнень, при проведенні кардіоверсії в перипроцедурному періоді може бути зважена доцільність в/в введення гепарину або відкоригованої в залежності від маси тіла пацієнта терапевтичної дози НМГ без необхідності застосування ПАК після кардіоверсії.

IIb

C