Коментар робочої групи: Флекаінід не зареєстрований в Україні як лікарський засіб станом на 01.05.2016 р.

Внутрішньовенне введення флекаініду характеризується доведеною ефективністю (67-92% через 6 год) у пацієнтів з нетривалим (особливо <24 год) епізодом ФП. Звичайна доза становить 2 мг/кг протягом 10 хвилин. У більшості пацієнтів синусовий ритм відновлюється протягом першої години після внутрішньовенного введення. Препарат мало ефективний у пацієнтів з тріпотінням передсердь і персистуючою ФП.

При недавно розвиненому епізоді ФП може бути ефективним пероральне застосування флекаініду. Рекомендовані дози становлять 200-400 мг (див. нижче). Флекаінід не слід призначати пацієнтам із захворюванням серця, що супроводжується порушенням функції ЛШ та ішемією.

У декількох плацебо-контрольованих рандомізованих дослідженнях була встановлена здатність пропафенона відновлювати синусовий ритм у пацієнтів з епізодом ФП, що нещодавно розвинувся. Після внутрішньовенного введення препарату в дозі 2 мг/кг протягом 10-20 хвилин частота відновлення ритму становила від 41 до 91%, а у пацієнтів групи плацебо – 10-29%. Пропафенон характеризується обмеженою ефективністю у пацієнтів з персистуючою ФП і тріпотінням передсердь. Як і флекаінід, пропафенон не слід призначати пацієнтам з порушеною функцією ЛШ та ішемією міокарда. Крім того, пропафенон має слабкі бета-блокуючі властивості, тому доцільно уникати його застосування у пацієнтів з тяжким обструктивним захворюванням легень. Ритм відновлюється протягом від 30 хвилин до 2 год. Пропафенон дає також ефект при прийомі перорально (відновлення ритму через 2-6 год).

Після введення аміодарону кардіоверсія відбувається на кілька годин пізніше, ніж після застосування флекаініду і пропафенону. Протягом 24 год частота кардіоверсії у групах плацебо становила приблизно 40-60%, а в групах аміодарону вона збільшувалася до 80-90%. Протягом короткого терміну після введення аміодарону ритм не відновлюється. Через 24 год аміодарон по ефективності перевершував контроль в деяких, але не у всіх рандомізованих дослідженнях.

У пацієнтів з епізодом ФП, що недавно розвинувся, одна або дві (з інтервалом 10 хвилин) інфузії ібутиліда в дозі 1 мг (протягом 10 хвилин) забезпечували відновлення синусового ритму протягом 90 хвилин приблизно у 50% пацієнтів у кількох адекватно спланованих рандомізованих дослідженнях. Частота кардіоверсії у групі плацебо або контрольній групі була низькою. Ритм відновлювався приблизно протягом 30 хвилин. Найбільш важливим побічним ефектом є поліморфна шлуночкова тахікардія. Вона часто нестійка, проте може знадобитися дефібриляція. Після введення ібутиліда інтервал QT зазвичай збільшується приблизно на 60 мс. У пацієнтів з тріпотінням передсердь ефективність ібутиліда вище, ніж при ФП.

Інші засоби (див. примітку а до табл. 12)

В одному дослідженні порівнювали ефективність плацебо і соталола в двох дозах. Частота відновлення ритму склала 14% (2/14), 11% (2/11) і 13% (2/16), відповідно (різниця не достовірна).

В одному неконтрольованому дослідженні синусовий ритм після внутрішньовенного введення бета-блокатора (метопрололу) відновився у 13% з 79 пацієнтів. Повідомлень про ефективність атенололу, карведілолу, бісопрололу, пропранололу, тимололу або есмололу не опубліковано.

Адекватні рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження верапамілу не опубліковані. У порівняльних дослідженнях з флекаінідом, есмололом або пропафеноном частота відновлення синусового ритму при введенні верапамілу склала 6%, 12% і 14% у 17, 24 і 29 пацієнтів, відповідно.

Дигоксин не ефективний при нападі ФП. В одному дослідженні у 239 пацієнтів з ФП тривалістю <7 днів частота відновлення ритму через 16 год склала 46% в групі плацебо і 51% в групі дигоксину. У двох інших дослідженнях у 40 і 82 пацієнтів частота відновлення синусового ритму (плацебо і дигоксин) склала 40% vs. 47% і 14% vs. 32%, відповідно.

Таким чином, результати досліджень підтвердили, що дигоксин не здатний відновити синусовий ритм. Наявні дані вказують також на неефективність верапамілу. В одному дослідженні соталол виявився неефективним, а результатів досліджень аймаліну немає. Одне дослідження не підтвердило ефективність метопрололу, в той час як інші бета-блокатори не вивчались.

Порівняльні дослідження

У кількох дослідженнях порівнювали флекаінід і пропафенон, проте тільки в одному дослідженні була продемонстрована більш висока частота кардіоверсії після введення флекаініду (90 і 64%, відповідно). Застосування ібутиліду і пропафенону призвело до відновлення ритму у 71% і 49% пацієнтів, відповідно, однак у 10% хворих групи ібутиліду розвинулася нестійка шлуночкова тахікардія. На підставі цих досліджень не можна зробити чіткі висновки з приводу можливої різниці частоти кардіоверсії при застосуванні цих препаратів. Відповідно, вибирати антиаритмічний препарат слід на підставі протипоказань, побічних ефектів та/або вартості.

Таким чином, у пацієнтів з ФП, що нещодавно розвинулась (зазвичай тривалістю <48 год) можлива медикаментозна кардіоверсія за допомогою внутрішньовенного введення флекаініду і пропафенону (за відсутності серйозного органічного захворювання серця) або аміодарону (за наявності ураження серця) (рис. 6). Очікувана частота кардіоверсії становить ≥50% протягом 15-120 хвилин. Ібутилід також ефективний, проте необхідно враховувати ризик аритмогенної дії [2].

Рис. 6. Електрична і медикаментозна кардіоверсія у пацієнтів з ФП, що нещодавно розвинулася

Рекомендації щодо медикаментозної кардіоверсії

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Якщо планується медикаментозна кардіоверсія за відсутності серйозного захворювання серця у пацієнта з нападом ФП, що нещодавно розвинувся, переважно внутрішньовенне введення флекаініду або пропафенону.	I	А	71-73
Пацієнтам з нападом ФП, що нещодавно розвинувся і органічним захворюванням серця рекомендується внутрішньовенне введення аміодарону.	I	A	74-76
У відібраних пацієнтів з епізодом ФП, що нещодавно розвинувся, які не страждають серйозним захворюванням серця, можливий прийом флекаініду або пропафенону перорально у високій дозі («таблетка в кишені»), якщо безпека цього підходу була раніше підтверджена в стаціонарі.	IIa	B	67
У пацієнтів з епізодом ФП, що нещодавно розвинувся і органічним захворюванням серця, але без гіпотонії або застійної СН можливе застосування ібутиліду. Сироваткові рівні електролітів і інтервал QT повинні бути в межах норми. Пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом під час і протягом 4-х годин після інфузії, враховуючи ризик аритмогенної дії.	IIb	A	71,77
Дигоксин (рівень доказів А), верапаміл, соталол, метопролол (рівень доказів В), інші бета-блокатори і аймалін (рівень доказів С) не ефективні, тому їх не рекомендується застосовувати для відновлення синусового ритму у пацієнтів з ФП, що нещодавно розвинулася.	III	A B C

Коментар робочої групи:

Ібутілід, Вернакалант та Аймалін не зареєстровані в Україні як лікарські засоби станом на 01.05.2016 р.

4.2.1.3 «Таблетка в кишені»

У стаціонарі після перорального прийому пропафенону ритм відновився у 55 (45%) з 119 пацієнтів протягом 3 год, а після прийому плацебо – у 22 (18%) з 121 пацієнта. У невеликих дослідженнях пропафенон і флекаінід давали подібний ефект.

За даними одного дослідження, пероральне застосування пропафенону (450-600 мг) або флекаініду (200-300 мг) було безпечним (в 1 з 569 випадків відзначено розвиток тріпотіння передсердь з швидким проведенням) і ефективним (94%; 534 з 569 епізодів) в амбулаторних умовах [67].

Цей підхід може бути корисним у підібраних пацієнтів з нечастими рецидивами (від 1 разу на місяць до 1 разу на рік) ФП, що супроводжуються вираженими симптомами. Перш ніж рекомендувати подібну тактику лікування, слід оцінити показання та протипоказання, а також ефективність і безпеку пероральної терапії в стаціонарі. Пацієнтам рекомендують приймати флекаінід або пропафенон при появі симптомів ФП.

4.2.1.4 Кардіоверсія прямим електричним струмом

Дефібриляція – це ефективний метод відновлення ритму у пацієнтів з ФП.

Процедура

Якщо пацієнту не проводилася адекватна антикоагуляція протягом 3-х тижнів або тривалість ФП не перевищувала 48 год, то перед кардіоверсією слід провести ЧС-ЕхоКГ для виключення тромбу в ЛП (рис. 5). У випадку розвитку асистолії або брадикардії може знадобитися електрокардіостимуляція. Критерієм ефективності дефібриляції вважають припинення ФП, що підтверджується наявністю принаймні двох послідовних зубців Р. Двофазні зовнішні дефібрилятори характеризуються більш високою ефективністю в порівнянні з монофазним. Дослідження показали більш високу частоту відновлення синусового ритму при застосуванні двухфазного розряду.

В даний час існують два стандартних варіанти накладення електродів. У кількох дослідженнях було показано, що при передньо-задньому їх накладенні ефективність кардіоверсії вище, ніж при передньо-бічному [78]. Якщо дефібриляція виявляється неефективною, то слід змінити положення електродів і повторити дефібриляцію.

В амбулаторних умовах дефібриляція можлива за відсутності порушень гемодинаміки і важкого захворювання серця. Після дефібриляції необхідно протягом принаймні 3-х год проводити моніторування ЕКГ та показників гемодинаміки.

Внутрішня кардіоверсія можлива в особливих ситуаціях, наприклад, під час інвазивних втручань, коли для введення катетера для дефібриляції може використовуватися той же судинний доступ. Однак цей підхід практично не використовується (виключаючи наявність імплантованого дефібрилятора).

Ускладнення

Кардіоверсія може ускладнитися тромбоемболіями і аритміями; крім того, можуть спостерігатися ускладнення загальної анестезії. Частота тромбоемболій після дефібриляції становить 1-2%. Її можна знизити за допомогою адекватної антикоагуляції перед плановою кардіоверсією або шляхом виключення тромбозу ЛП. Частим ускладненням є опіки шкіри. У пацієнтів з дисфункцією синусового вузла, особливо у літніх людей з органічним захворюванням серця, може розвинутися тривала зупинка синусового вузла. Небезпечні аритмії, такі як шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків, можуть спостерігатися за наявності гіпокаліємії, інтоксикацій серцевими глікозидами або неадекватної синхронізації. Седація може супроводжуватися гіпоксією або гіповентиляцією, проте АГ і набряк легенів зустрічаються рідко.

Кардіоверсія у пацієнтів з імплантованими водіями ритму і дефібрилятором

Електрод повинен знаходитися на відстані принаймні 8 см від батарейки водія ритму. Рекомендується накладати електроди в передньо-бічному положенні. Більш доцільне використання двофазного дефібрилятора, так як в цьому випадку для купіювання ФП потрібнен розряд меншою енергії. У пацієнтів з водієм ритму можна очікувати збільшення порогу стимуляції. Такі пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом. Після кардіоверсії слід перевірити прилад, щоб забезпечити його нормальну функцію.

Рецидив після кардіоверсії

Рецидиви після електричної кардіоверсії виникають у 3 фази:

(1) Негайний рецидив, що розвивається протягом перших кількох хвилин після дефібриляції.

(2) Ранній рецидив, що виникає в перші 5 днів після кардіоверсії.

(3) Пізній рецидив, що розвивається більш ніж через 5 днів.

Фактори, що призводять до рецидиву ФП, включають вік, тривалість ФП перед кардіоверсією, число попередніх рецидивів, збільшення розміру ЛП або зниження його функції, наявність коронарної хвороби серця, захворювання легенів або мітрального пороку серця. Передсердні екстрасистоли, що виникають з різними інтервалами, більш висока ЧСС і варіабельність проведення в передсердях також підвищують ризик рецидиву ФП.

Лікування антиаритмічними препаратами, такими як аміодарон, ібутилід, соталол, флекаінід і пропафенон, перед кардіоверсією збільшує ймовірність відновлення синусового ритму [79-81]. Деякі пацієнти з нечастими нападами ФП (наприклад, один або два рази на рік), що супроводжуються вираженими симптомами, надають перевагу повторній кардіоверсії тривалої антиаритмічної терапії та терапії, спрямованій на контроль ЧШР.

Рекомендації щодо електричної кардіоверсії

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Невідкладна дефібриляція рекомендується, якщо медикаментозні засоби не ефективні у пацієнта з тахісистолічною ФП і ішемією міокарда, що зберігається, АГ, стенокардією або СН.	I	С
Невідкладна дефібриляція рекомендується пацієнтам з ФП і синдромом передчасного збудження шлуночків за наявності вираженої тахікардії або нестабільної гемодинаміки.	IIa	B	82
Планова дефібриляція може бути виконана перед тривалою антиаритмічною терапією у пацієнтів з ФП.	IIa	B	46,78,83
Щоб підвищити ефективність електричної кардіоверсії і попередити рецидиви ФП, перед втручанням можуть застосовуватися аміодарон, флекаінід, пропафенон, ібутилід або соталол.	IIa	B	79-81
За наявності виражених симптомів, які зберігаються незважаючи на лікування, може проводитися повторна дефібриляція.	IIb	C
Для контролю ЧСС перед дефібриляцією можуть застосовуватися бета-блокатори, дилтіазем або верапаміл, хоча їх здатність покращувати результати кардіоверсії або ефективність у профілактиці ранніх рецидивів ФП не встановлені.	IIb	C
Дефібриляція протипоказана пацієнтам з інтоксикацією серцевими глікозидами.	III	C