4.3.2 Довготривалий контроль частоти шлуночкового ритму

Нерегулярний ритм і висока ЧСС у хворих з ФП можуть викликати серцебиття, задишку, стомлюваність і запаморочення. Адекватний контроль ЧШР дозволяє зменшити симптоми і поліпшити гемодинаміку внаслідок збільшення часу наповнення шлуночкового і профілактики тахікардіоміопатіі.

Інтенсивність контролю ЧСС

Оптимальний рівень контролю ЧШР з точки зору зменшення захворюваності, смертності, поліпшення якості життя і симптомів не встановлений. У попередніх рекомендаціях пропонувалося домагатися жорсткого контролю ЧШР (ЧСС 60-80 за хвилину у спокої і 90-115 за хвилину при помірному фізичному навантаженні) з урахуванням результатів дослідження AFFIRM [86]. У цьому дослідженні для жорсткого контролю ЧСС 147 (7,3%) пацієнтам довелося імплантувати водія ритму внаслідок брадикардії, в той час як більш висока ЧСС у спокої не супроводжувалася погіршенням прогнозу. У нещодавно опублікованому дослідженні RACE II жорсткий контроль ЧШР не мав переваг перед менш суворим контролем ЧСС у 614 рандомізованих пацієнтів [98]. Критерієм менш суворого контролю ЧШР була ЧСС у спокої <110 за хвилину, а більш жорсткого контролю – ЧСС у спокої <80 за хвилину і адекватне її збільшення при помірному фізичному навантаженні [98]. Первинна кінцева точка була досягнута у 81 пацієнта (38 – менш суворий контроль ЧШР та 43 – суворий контроль). Симптоми, небажані явища та якості життя були подібними у двох групах. На тлі менш суворого контролю ЧШР було відзначено зниження частоти госпіталізацій. Дослідження показало, що менш суворий контроль ЧШР обгрунтований у пацієнтів, яких включали у дослідження RACE II (пацієнти без виражених симптомів, пов'язаних з високою ЧСС).

4.3.3 Медикаментозний контроль частоти шлуночкового ритму

Препарати, що використовуються для контролю частоти шлуночкового ритму

Основними детермінантами ЧШР під час нападу ФП є провідність і рефрактерність атріовентрикулярного вузла і тонус симпатичної і парасимпатичної системи. Для уповільнення шлуночкового ритму зазвичай застосовують бета-блокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцію та серцеві глікозиди. Підходи до лікування під час гострої фази описані в розділі 4.2.1. Може виявитися необхідною комбінована терапія. Дронедарон також ефективно знижує ЧСС при рецидивах ФП. При неефективності інших засобів в деяких випадках можна застосовувати аміодарон. У пацієнтів з СН обґрунтована терапія бета-блокатором і серцевим глікозидом.

Засоби для уповільнення шлуночкового ритму (табл. 15):

• Застосування бета-блокаторів найбільш виправдане за наявності підвищеного тонусу адренергічної системи та ішемії міокарда на тлі ФП. Ефективність та безпека тривалої терапії бета-блокаторами встановлені в декількох порівняльних дослідженнях з плацебо і дигоксином. У дослідженні AFFIRM бета-блокатори часто застосовували для жорсткого контролю ЧШР. Дози бета-блокаторів вказані в табл. 15.

• Недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл і дилтіазем) можуть застосовуватися для контролю ЧШР в гостру фазу і для тривалого лікування. Ці препарати роблять негативну інотропну дію, тому їх не слід призначати пацієнтам з систолічною СН.

• Дигоксин і дигітоксин ефективно контролюють ЧШР у спокої, але не під час фізичного навантаження. У комбінації з бета-блокатором вони можуть бути ефективними у пацієнтів, які страждають і не страждають СН. Дигоксин може викликати (загрозу для життя) небажані ефекти, тому його слід застосовувати обережно. Можлива взаємодія з іншими препаратами.

• Тривала терапія дронедароном значно знижує ЧСС у спокої і при фізичному навантаженні. Дронедарон надає адитивної дії з іншими засобами, що уповільнюють серцевий ритм. Він ефективно знижує ЧСС при рецидивах ФП [99], але поки не зареєстрований для лікування постійної ФП.