5.6 Літні люди

Поширеність ФП у пацієнтів у віці 80 років становить близько 10%, а у віці ≥85 років досягає 18%. У дослідженні SAFE, що проводилося в загальній практиці [43], було показано, що ефективними методами скринінгу ФП є огляд лікаря і виконання ЕКГ за наявності нерегулярного пульсу. У всіх пацієнтів у віці > 75 років щорічний ризик тромбоемболій перевищує 4%. У цьому випадку бажано призначати антагоністи вітаміну К, якщо ризик геморагічних ускладнень не надто високий. Серед окремих компонентів індексу CHADS2 вік ≥75 років асоціюється з більш високим ризиком інсульту і смерті в порівнянні з АГ, ЦД або СН (див. Індекс CHA2DS2-VASc в розділі 4.1.1). В цілому переносимість антагоністів вітаміну К у літніх людей прийнятна [56]. У рандомізованих контрольованих дослідженнях застосування цих препаратів у хворих з ФП призводило до зниження частоти ішемічного інсульту і серцево-судинних ускладнень і супроводжувалося невеликим збільшенням ризику серйозних кровотеч. У зв'язку з цим антагоністи вітаміну К у літніх людей мали чіткі переваги перед АСК. Навпаки, ефективність антитромбоцитарних засобів у профілактиці ішемічного інсульту з віком знижується і у віці 77 років відсутній (див. Розділ 4.1). Літнім людям рідко проводять електричну кардіоверсію, так як утримати синусовий ритм часто буває важко [183]. Для контролю ЧСС використовують бета-блокатори і недигідропіридинові антагоністи кальцію. Бета-блокатори слід застосовувати обережно у літніх пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень.

Літні пацієнти з ФП значно відрізняються від пацієнтів молодшого віку:

• Різні супутні захворювання, у тому числі серцево-судинної системи та інших органів.

• Висока захворюваність та поширеність ФП.

• Більш високий ризик тромбоемболічних ускладнень і кровотеч.

• ФП частіше постійна, а не рецидивируюча (пароксизмальна та/або персистуюча).

• Симптоми і скарги часто атипові.

• ЧШР менш чутлива до дії симпатичної системи.

• Вища ймовірність аритмогенної дії ліків (зниження функції нирок і печінки).

• ФП частіше залишається недіагностованою.

Рекомендації щодо лікування ФП у літніх людей

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
У всіх пацієнтів у віці 65 років і старше, які звертаються до лікарів загальної практики, слід проводити скринінг ФП (визначити пульс і зареєструвати ЕКГ за наявності аритмії).	I	В

5.7 Вагітність

У вагітних жінок без ФП і захворювання серця в анамнезі аритмія розвивається рідко. У пацієнток з раніше діагностованою ФП під час вагітності в 52% випадків розвиваються рецидиви аритмії; при цьому підвищується ризик ускладнень у плода. У пацієнток без вроджених або набутих вад серця ФП зазвичай добре переноситься під час вагітності.

Засоби, що уповільнюють серцевий ритм

Бета-блокатори проникають через плаценту і викликають різні небажані ефекти, включаючи затримку внутрішньоутробного розвитку, пригнічення функції системи дихання у новонародженого, брадикардію та гіпоглікемію, особливо якщо лікування починають на ранніх термінах вагітності (у перші 12-24 тижні). У дітей вагітних жінок з АГ, які отримували пропранолол, не було відзначено вроджених вад [184], проте спостерігалася затримка росту. Застосування атенололу протягом першого триместру, але не в більш пізні терміни, супроводжувалося затримкою росту плода. При мета-аналізі досліджень, в яких оцінювався ризик застосування бета-блокаторів у вагітних жінок з АГ, було виявлено прикордонне збільшення числа новонароджених з низьким ростом (по відношенню до терміну вагітності).

Дигоксин добре проникає через плаценту, а інтоксикація серцевими глікозидами у матері супроводжувалася смертю плоду. Досвід застосування верапамілу і дилтіазему обмежений, проте їх пероральне призначення для контролю ЧСС зазвичай безпечне.

Відновлення синусового ритму

Флекаінід застосовували для купіювання аритмій у плода; при цьому він не викликав небажаних ефектів. Аміодарон чинив негативний вплив на плід, тому його можна призначати вагітним жінкам тільки у невідкладних ситуаціях. Призначення будь-яких ліків слід по можливості уникати в першому триместрі вагітності, коли відбувається органогенез.

Електрична кардіоверсія

Описано декілька випадків успішної електричної кардіоверсії у вагітних жінок з ФП. Небажаних ефектів у плода при цьому не виявили. Енергія розряду порівнянна у вагітних і невагітних жінок.

Антикоагуляція

Антагоністи вітаміну К чинять тератогенну дію, тому в першому триместрі їх зазвичай заміняють на НФГ або НМГ [185]. За даними одного систематизованого огляду, вроджені вади відзначалися в 6,4% випадків, коли варфарин застосовували протягом всієї вагітності, і були відсутні, коли його замінювали на гепарин на 6-12-му тижнях вагітності. Варфарин легко проникає через плаценту, а у плода може спостерігатися передозування навіть при терапевтичному значенні МНВ у жінки.

НМГ не проходять через плаценту і широко застосовувалися для лікування і профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень під час вагітності. Вони не чинили негативний вплив на плід. У третьому триместрі необхідно регулярно проводити лабораторні тести (кожні 10-14 днів), щоб забезпечити адекватну антикоагуляцію. За необхідності слід коригувати дозу. У деяких жінок для збереження адекватного антикоагулянтного ефекту можуть знадобитися високі дози антагоністів вітаміну К і гепарину.

Якщо вагітна жінка з ФП і штучним клапаном серця припиняє прийом антагоністів вітаміну К на 6-12-му тижнях вагітності, то їй слід проводити постійну інфузію НФГ, вводити НФГ в підібраній дозі або НМН підшкірно. Лікування антагоністами вітаміну К може бути відновлено в другому триместрі.

Рекомендації щодо лікування ФП у вагітних жінок

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Дефібриляція безпечна у всіх триместрах вагітності. Вона рекомендується при нестабільній гемодинаміці на тлі ФП і високому ризику, пов'язаному з аритмією, для матері або плода.	I	C
Пацієнткам з ФП і високим ризиком тромбоемболій рекомендується антитромботична профілактика протягом всієї вагітності. Препарат (гепарин або варфарин) вибирають з урахуванням триместру вагітності.	I	C
Пероральні антагоністи вітаміну К рекомендується застосовувати з II триместру вагітності. Їх скасовують за 1 міс до передбачуваних пологів.	I	C
Підшкірне введення НМГ в терапевтичних дозах рекомендується протягом першого триместру і останнього місяця вагітності. Альтернативою може бути НФГ (слід домогтися збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5 рази в порівнянні з контролем).	I	B	185
Для контролю ЧСС слід застосовувати бета-блокатори або недигідропіридинові антагоністи кальцію. Протягом першого триместру вагітності слід зважувати користь бета-блокаторів та потенційний ризик для плоду.	IIa	C
Для купіювання нещодавно розвиненого нападу ФП (якщо необхідне відновлення синусового ритму, а дефібриляція не обгрунтована) у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою, які не страждають на захворювання серця, можна ввести внутрішньовенно флекаінід або ібутилід.	IIb	C
Якщо показаний контроль ЧСС, а бета-блокатори або недигідропіридинові антагоністи кальцію протипоказані, можливе призначення дигоксину.	IIb	C