4.3.5.3 Хірургічна абляція

ФП – це незалежний фактор ризику несприятливих результатів після операцій на серці. Вона асоціюється з більш високою періопераційною смертністю, особливо у пацієнтів з фракцією викиду менше 40% [139]. Наявність ФП перед реконструктивною операцією на мітральному клапані свідчить про підвищений ризик оперативного втручання і дозволяє прогнозувати розвиток пізніх ускладнень з боку серця та інсульту. Хоча незалежний вплив ФП на виживаність у віддаленому періоді не встановлено, відновлення синусового риму покращує результати [139]. Хірургічна абляція в порівнянні з катетерною дозволяє домогтися повної ізоляції вогнищ критичної активності, а також вушка ЛП.

Техніка операції

Метод хірургічної абляції є операція "лабіринт". Ефективність оперативного втручання (тобто відсутність ФП) протягом 15 років досягає 75-95%. У хворих з вадою мітрального клапана операція на клапані сама по собі не знижує ризик розвитку рецидивів ФП або інсульту, проте, операція «лабіринт» призводить до поліпшення результатів і сприяє відновленню скорочувальної функції передсердь. Операція складна і супроводжується підвищеним ризиком смерті і серйозних ускладнень, тому вона проводиться рідко [143,144]. Хірургічна ізоляція легеневих вен ефективно відновлює синусовий ритм у пацієнтів з постійною ФП на тлі вади мітрального клапана.

Альтернативні джерела енергії

Використання альтернативних джерел енергії дозволяє викликати блокаду внутрішньопередсердного проведення без хірургічного розрізу. Подібне втручання більш коротке і менш інвазивне і не вимагає зупинки серця. У невеликих рандомізованих дослідженнях ці методи приводили до збільшення частоти відновлення синусового ритму, підвищення толерантності до фізичного навантаження і зниження концентрацій мозкового натрійуретичного пептиду в плазмі і ризику інсульту [140].

Радіочастотна абляція: синусовий ритм зберігається приблизно в 85% випадків через 1 рік і в 52% випадків через 5 років. Тривалість аритмії і розмір ЛП дозволяють передбачити розвиток рецидивів.

Ефективність кріоабляції через 1 рік становила 87%.

Високоінтенсивний спрямований ультразвук викликає нагрівання тканини, коагуляційний некроз і блокаду проведення. Через 18 місяців ефективність втручання досягла 86%. Факторами, що погіршують результати втручання, були значне збільшення розміру ЛП, похилий вік, тривале збереження ФП, АГ і апное під час сну [33].

Представляється перспективним застосування інших методів, зокрема торакоскопії і відеоспостереження, однак їх поки спеціально не порівнювали зі стандартним хірургічним лікуванням ФП.

Роль вегетативної нервової системи

Абляція нервового сплетення або перетин блукаючого нерва використовуються для контролю або лікування пароксизмальної ФП. Віддалені результати втручання поки не відомі. Перші дослідження не підтвердили його переваги перед ізоляцією легеневих вен.

Лікування після хірургічної абляції

Після хірургічної абляції відбувається зворотне ремоделювання, яке часто ускладнюється аритміями. Антиаритмічну і антикоагулянтну терапію продовжують протягом принаймні 3-х місяців. Рішення про припинення лікування приймають на підставі клінічного обстеження, ЕКГ і ехокардіографії через 3, 6 і 12 місяців.

Рекомендації щодо хірургічної абляції ФП

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Хірургічна абляція ФП можлива у пацієнтів, яким проводяться операції на серці	IIa	A	139,141,142
Хірургічна абляція можлива при безсимптомній ФП, якщо проводиться хірургічне втручання, а ризик мінімальний	IIb	C
Мінімально інвазивна хірургічна абляція ФП можлива, якщо не проводиться хірургічне втручання. Її виконують за неефективності катетерної абляції	IIb	C