- •Державний експертний центр моз України є членом
- •5. Особливі групи
- •Передмова робочої групи з адаптації клінічної настанови за темою «Фібриляція передсердь»
- •1. Передмова
- •2. Вступ
- •2.1 Епідеміологія
- •2.1.1 Серцево-судинні наслідки, пов'язані з фп («результати»)
- •2.1.2 Серцево-судинні та інші стани, що асоціюються з фп
- •2.2.1 Передсердні фактори
- •2.2.2 Електрофізіологічні механізми
- •2.2 Механізми фп
- •2.2.3 Генетична схильність
- •2.2.4 Клінічні кореляції
- •3. Діагностика, природний плин і лікування
- •3.1 Визначення
- •3.2 Виявлення
- •3.3 Природний перебіг
- •3.4 Екг методи діагностики та моніторування фібриляції передсердь
- •Коментар робочої групи:
- •Методи безперервного моніторування екг
- •3.5. Типи фібриляції передсердь
- •(3) При персистуючій фп тривалість епізоду фп перевищує 7 днів або необхідна медикаментозна або електрична кардіоверсія.
- •3.6. Початкове ведення пацієнтів
- •3.7 Спостереження
- •4.1 Антитромботична терапія
- •4.1.1 Стратифікація ризику інсульту і тромбоемболій
- •4.1.2 Антитромботична терапія Численні клінічні дослідження переконливо підтвердили ефективність антитромботичної терапії у хворих на фп.
- •4.1.2.1 Антагоністи вітаміну к
- •4.1.2.2 Антитромбоцитарні препарати
- •4.1.2.3 Антагоністи вітаміну к у порівнянні з антитромбоцитарними засобами
- •4.1.2.4 Інші антитромботичні препарати
- •4.1.3 Сучасні рекомендації щодо антитромботичної терапії
- •4.1.4. Ризик кровотеч
- •4.1.5 Оптимальне міжнародне нормалізоване відношення
- •4.1.5.1. Протромбіновий індекс Коментар робочої групи:
- •4.1.6 Особливі ситуації
- •4.1.6.1 Пароксизмальная фібриляція передсердь
- •4.1.6.2 Періопераційна антикоагуляція
- •4.1.6.4 Гострий коронарний синдром та/або черезшкірне інтракоронарне втручання
- •Коментар робочої групи: Сиролімус станом на 01.05.2016 р. В Україні не зареєстрований як лікарський засіб.
- •4.1.6.5 Планове черезшкірне втручання на коронарних артеріях
- •4.1.7 Кардіоверсія
- •Коментар робочої групи:
- •4.1.7.1 Кардіоверсія під контролем черезстравохідної ехокардіографії
- •Коментар робочої групи:
- •Коментар робочої групи:
- •Лікування геморагічних ускладнень нпак
- •Лікування кровотеч, що не є небезпечними для життя
- •Лікування небезпечних кровотеч
- •Пацієнти, що потребують запланованого хірургічного втручання або лікування шляхом абляції Коли слід припинити прийом нових пероральних антикоагулянтів?
- •4.1.8 Нефармакологічні методи профілактики інсульту
- •Коментар робочої групи: Флекаінід не зареєстрований в Україні як лікарський засіб станом на 01.05.2016 р.
- •4.3 Довготривала терапія
- •4.3.1 Контроль ритму або частоти серцевих скорочень
- •4.3.2 Довготривалий контроль частоти шлуночкового ритму
- •4.3.3 Медикаментозний контроль частоти шлуночкового ритму
- •Коментар робочої групи:
- •4.3.4 Абляція і модифікація атріовентрикулярного вузла
- •4.3.5 Довготривалий контроль ритму
- •4.3.5.1 Антиаритмічні засоби, що використовуються для стримування синусового ритму
- •Коментар робочої групи:
- •4.3.5.2 Катетерна абляція лівого передсердя
- •Коментар робочої групи:
- •4.3.5.3 Хірургічна абляція
- •Коментар робочої групи:
- •5. Особливі групи
- •5.1 Серцева недостатність
- •Коментар робочої групи:
- •5.2 Спортсмени
- •5.3 Вади клапанів серця
- •Коментар робочої групи:
- •5.4 Гострий коронарний синдром
- •5.5 Цукровий діабет
- •5.6 Літні люди
- •5.8 Післяопераційна фібриляція передсердь
- •5.11 Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •5.12 Захворювання легень
- •Коментар робочої групи:
- •5.13. Застосування нових пероральних антикоагулянтів або антагоністів вітаміну к у пацієнтів з фібриляцією передсердь та злоякісними пухлинами
- •Практичні рекомендації
4.3.4 Абляція і модифікація атріовентрикулярного вузла
Абляція атріовентрикулярного вузла забезпечує високо ефективний контроль шлуночкового ритму у пацієнтів з ФП. Повну поперечну блокаду викликають шляхом катетерної деструкції атріовентрикулярного вузла або пучка Гіса за допомогою радіочастотного випромінювання. Абляція атріовентрикулярного вузла – це паліативне втручання, проте ефект його незворотний. Відповідно, втручання обгрунтовано в тих випадках, коли виявилися неефективними засоби, що уповільнюють ритм (у тому числі комбінована терапія), антиаритмічна терапія і/або абляція ЛП. У таких хворих абляція атріовентрикулярного вузла поліпшує якість життя, в той час як смертність після втручання порівнянна з такою у загальній популяції.
Вибір пристроїв для імплантації (VVI, DDD, ресинхронізація; водій ритму або імплантований кардіовертер-дефібрилятор) залежить від типу ФП (пароксизмальна, персистуюча або постійна форми), наявності та тяжкості серцево-судинного захворювання, фракції викиду ЛШ та наявності та тяжкості СН. Можна припустити, що пацієнтам зі зниженою функцією ЛШ після абляції атріовентрикулярного вузла потрібна двокамерна кардіостимуляція, щоб попередити подальше погіршення функції цієї камери серця. У пацієнтів без дисфункції ЛШ доцільність двокамерної кардіостимуляції не встановлена. Результати деяких досліджень свідчать про сприятливий її ефект [105], однак інші дані вказують на порівнянну користь стимуляції правого шлуночка.
Рекомендації щодо абляції атріовентрикулярного вузла у пацієнтів з ФП
Рекомендації |
Клас |
Рівень |
Джерело |
Абляція атріовентрикулярного вузла для контролю ЧСС може бути виконана, якщо ЧШР контролюється медичними засобами і не вдається попередити рецидиви ФП за допомогою антиаритмічних препаратів або останні викликають серйозні побічні ефекти, а катетерна або хірургічна абляція ФП не показана або виявилася неефективною. |
IIa |
В |
106,107 |
Абляція атріовентрикулярного вузла можлива у пацієнтів з постійною ФП і показаннями до ресинхронізації серця (СН III-IV функціонального класу незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, фракція викиду ≤35%, QRS ≥130 мс). |
IIa |
B |
105,108-110 |
Абляція атріовентрикулярного вузла можлива у пацієнтів, які не відповіли на ресинхронізацію, у яких ФП не дозволяє проводити ефективну бівентрикулярну стимуляцію, а аміодарон не ефективний або протипоказаний. |
IIa |
C |
|
У пацієнтів з будь-якою формою ФП, різко зниженою функцією ЛШ (фракція викиду ≤35%) і тяжкою СН (III-IV функціонального класу) після абляції атріовентрикулярного вузла показана бівентрикулярна стимуляція. |
IIa |
C |
|
Абляція атріовентрикулярного вузла для контролю ЧСС може бути проведена, якщо передбачається тахікардіоміопатія, ЧШР контролюється медичними засобами, а пряма абляція ФП не показана або виявилася неефективною. |
IIb |
C |
|
Абляція атріовентрикулярного вузла з подальшою ресинхронізацією обгрунтована у пацієнтів з постійною ФП, фракцією викиду ≤35% і СН I-II функціонального класу на тлі оптимальної терапії, якщо медичні засоби, що уповільнюють ритм, недостатньо ефективні або викликають побічні реакції. |
IIb |
C |
|
Катетерну абляцію атріовентрикулярного вузла для контролю ФП та/або ЧСС у пацієнтів з ФП слід проводити тільки при неефективності медикаментозної терапії або неефективності чи неможливості катетерної абляції ФП. |
III |
C |
|
Рекомендації щодо імплантації водія ритму після абляції атріовентрикулярного вузла
Рекомендації |
Клас |
Рівень |
Джерело |
У пацієнтів з будь-яким типом ФП, помірно зниженою функцією ЛШ (фракція викиду ≤45%) і легкими симптомами СН (II функціональний клас) після абляції атріовентрикулярного вузла можлива імплантація ресинхронізуючого водія ритму. |
IIb |
C |
|
Пацієнтам з пароксизмальною ФП та нормальною функцією ЛШ після абляції атріовентрикулярного вузла може бути імплантований двокамерний водій ритму з функцією перемикання режиму (DDD). |
IIb |
C |
|
Пацієнтам з персистуючою або постійною ФП та нормальною функцією ЛШ після абляції атріовентрикулярного вузла може бути імплантований однокамерний водій ритму (VVIR). |
IIb |
C |
|
Модифікація атріовентрикулярного вузла
Невеликі попередні дослідження показали, що катетерна радіочастотна модифікація провідних властивостей атріовентрикулярного вузла викликає зменшення ЧШР і симптомів ФП. Однак критерії успіху втручання не визначені, а абляція атріовентрикулярного вузла та імплантація водія ритму представляються більш ефективними методами лікування. У зв'язку з цим модифікація атріовентрикулярного вузла без імплантації постійного водія ритму проводиться рідко.