2. Хирургическое лечение сепсиса

В общем смысле принципы хирургического вмешательства на очагах ин­фекции, столь ярко и образно представленные в классических трудах В.Ф. Войно-Ясенецкого и постоянно совершенствующиеся в ведущих специализиро­ванных клиниках, достаточно хорошо известны практическим хирургам, одна­ко для методических рекомендаций, способных принести реальную пользу, это­го мало. Необходимо объективное, статистически-корректное обоснование, полученное в условиях рандомизированного проспективного исследования, и здесь-то и возникают значительные трудности. Они связаны с неоднороднос­тью клинических ситуаций, развивающихся в условиях тяжелого сепсиса и тре­бующих нестандартных клинических решений, разнообразие которых превы­шает численность типовых вариантов любого из перечисленных выше методов интенсивной терапии и даже их совокупности. Вместе с тем и отказ от обобще­ния установок, если они ориентированы на принципы доказательной медици­ны, а не на отдельные, пусть даже показательные примеры из практики, по понятным причинам неуместен.

Учитывая вышесказанные замечания, в качестве исходной позиции для под­готовки предлагаемых методических рекомендаций, регламентирующих хирур­гическую тактику, нами были использованы главные системообразующие и композиционные подходы, составляющие основу решения научно-практиче­ской задачи.

На основе критериев доказательной медицины обсуждаются и оцениваются решения клинических задач посредством трех типовых разновидностей хирур­гического вмешательства:

• дренирование гнойных полостей;

• удаление очагов инфицированного некроза;

• удаление внутренних источников контаминации — колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в тка­ни или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока со­держимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источни­ков инфицирования.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ТИПОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дренирование гнойных полостей

В абсолютном большинстве случаев речь идет о дренировании абсцессов. Абсцесс — ограниченное скопление тканевого детрита, бактерий и лейкоцитов. Отграничение является следствием воспалительной инфильтрации окружаю­щих тканей и сопутствующего воспалению коагуляционного каскада, сопро­вождающихся генерацией и организацией фибрина. В результате образуется фиброзная капсула, формирующая стенки абсцесса.

Смысл дренирования — в поддержании постоянного оттока жидкого со­держимого из ограниченной полости, образовавшейся вследствие инфекци-онно-деструктивного процесса. Дренирование может быть закрытым (герме­тичным) или открытым (допускающим поступление воздуха в дренажную си­стему), аспирационным или ирригационно-аспирационным, постуральным (зависимым от положения тела пациента), сифонным (обеспечивающим по­переменное заполнение и опорожнение полости), проточным (осуществляе­мым с помощью перфорированной трубки, проходящей через полость и оро­шающей ее током жидкости). Следует иметь в виду, что современные марле­вые салфетки, приготовленные из синтетических и полусинтетических мате­риалов, полностью утратили капилляроскопичность и не могут использовать­ся в целях дренирования.

Если абсцесс представляет собой хорошо отграниченную замкнутую полость, он может быть достаточно быстро ликвидирован путем чрескожного дренирования. В том случае, если одна из стенок абсцесса тесно прилежит к стенке полого органа (кишки) или находится с ней в едином инфильтрате может наступить естественная самоликвидация абсцесса путем внутренней дренирования в полый орган. Однако если в аналогичной ситуации осущест­вить чрескожное дренирование глубокого абсцесса, содержимое абсцесса ус­тремится по пути наименьшего сопротивления, то есть через кожную рану, увлекая за собой содержимое кишки. В результате образуется глубокий ки­шечный свищ, закрытие которого представляет собой самостоятельную проблему. Указанные обстоятельства определяют необходимость более полно ценной дооперационной диагностики расположения межпетельного абсцесса в целях выбора адекватной хирургической тактики. По той же причине пред­ставляет опасность чрескожное вскрытие перифокальных абсцессов при дивертикулах сигмовидной или реже — других отделов ободочной кишки. В таком случае вследствие перфорации тонкостенного дивертикула перифокальный абсцесс имеет изначальное сообщение с полостью толстой кишки и по этому чрескожное его дренирование нерационально. Операция должна быть спланирована таким образом, чтобы риск контаминации окружающих тканей был минимальным.

Хирургическая обработка очага с целью удаления инфицированного некроза (некрэктомия)

Удаление некротически измененных тканей может быть выполнено только по­сле полноценного раскрытия очага деструкции и оценки состояния измененных тканей. При наличии явных признаков инфицирования некротические ткани подлежат иссечению. Полезность иссечения инфицированных некротизированных тканей зависит от размеров некроза, сроков существования очага и выражен­ности воспалительной реакции окружающих тканей. В ранних стадиях форсиро­вания некроза зона демаркации выражена неотчетливо на фоне переходной зоны гипервоспаления, которая отличается повышенной кровоточивостью. Если по­добная ситуация достоверно установлена до начала операции, лучшие перспекти­вы имеет выжидательная тактика с динамическим контролем. Нарастание мест­ных и общих признаков воспалительной реакции свидетельствует об инфицирова­нии некроза и обосновывает показания к активной хирургической тактике. В том случае, когда неинфицированный некроз обнаружен в ходе операции, иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани вне переходной зоны воспаления, чтобы избежать опасности кровотечения. При тонком слое некротических тканей они могут быть удалены с помощью гидрофильных повязок или путем использо­вания некролитических свойств продуктов, содержащих ферменты.

Хирургическая обработка очага с целью удаления колонизированных (инфицированных) инородных тел

Инородные тела (инфицированные внутрисосудистые катетеры, дренажи, забытые марлевые шарики, тампоны) служат резервуарами, поддерживающими вегетацию микроорганизмов и защищающими их от воздействия естественных противоинфекционных факторов организма. Они увеличивают риск развития прогрессирующего инфекционного процесса и поэтому в принципе подлежат удалению. Однако при этом следует оценить и сопоставить не только формаль­ные показания к операции, но и общесоматический статус пациента, от которо­го во многом зависит риск вмешательства.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ИСТОЧНИКА ИНФИЦИРОВАНИЯ В ВИДЕ ПЕРФОРАЦИИ ПОЛОГО ОРГАНА

Обозначенный принцип предполагает достаточно широкий диапазон такти­ческих решений. При развитии инфекции вследствие перфорации полого орга­на продолжающаяся контаминация будет сохраняться до восстановления нор­мальных анатомических взаимоотношений. В принципе это должно сопровож­даться удалением поврежденного органа (аппендэктомия). При наличии общих противопоказаний к такому объему вмешательства постановка дренажа может стать способом, обеспечивающим формирование свища в отдаленном периоде, но является значительно менее тяжелым и опасным оперативным вмешательст­вом. В ряде случаев наложение проксимального свища или обходного анастомоза позволяет отключить поврежденный участок, что способствует самостоя­тельному закрытию свища.

Оценка показаний к активной хирургической тактике контроля источника при лечении свища

1. Прежде всего должна быть оценена потенциальная эффективность меро­приятий по контролю за источником инфекционного процесса. В ряде ситуа­ций - распространенный перитонит, клостридиальный мионекроз - очевид­ность показаний не вызывает сомнений. В некоторых случаях это значительна менее очевидно.

2. Так, развивающиеся при пневмонии абсцессы легких могут быть дренированы оперативно, однако с большим эффектом и меньшими осложнениями тот же эффект достигается с помощью постурального дренажа или других меро­приятий, не сопровождающихся травматичными вмешательствами.

3. Зависимость вероятности положительного эффекта от степени санации очага инфекционного процесса остается недостаточно доказанной для большинства инфекционных процессов. В то же время анализ больших групп пацентов, включенных в различные исследования, показывает, что неадекватный контроль над источником инфекционного процесса чаще ассоциируется с худшим прогнозом.

4. Оценка качества оказания хирургической помощи базируется на мнении экспертов.

5. Выбор лучшего метода санации инфекционного очага основывается на общем принципе — оценке физиологического ущерба и риска вмешательств соотносительно с пользой более обоснованного метода контроля над источником процесса.

Временные категории выполнения оперативного вмешательства

1. Своевременность выполнения операции подразумевает, что эффект вме­шательства сопоставим с риском его выполнения. Общая анестезия или снижение интенсивности мониторинга в рентгенооперационной приводят к повыше­нию риска развития осложнений у пациента, не получившего полного объема мероприятий интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство у больного с острым панкреонекрозом может элиминировать потенциальный или уже peальный очаг инфекции, но достоверно увеличивает риск развития жизнеопасного кровотечения в связи с отсутствием линии демаркации.

2. Общим принципом должно быть выполнение оперативного вмешательства только у пациента, достигшего стабилизации витальных функций при этом темп выполнения мероприятий интенсивной терапии должен быть максимально быстрым. Иногда операция может быть частью комплекса реанимационных мероприятий (операции при разрыве микотической аневризмы).

3. При септическом шоке, обусловленном обширным инфарктом кишечника или распространяющимся клостридиальным мионекрозом, достижение полной реанимации невозможно до тех пор, пока распространение инфекционного процесса не будет остановлено. Тем не менее, даже в этих условиях быстрая и «агрессивная» реанимация может снизить риск развития осложнений наркоза.

4. Надо помнить, что в большинстве ситуаций хирургический контроль над источником инфекции относится к неотложным, а не к экстренным оператив­ным вмешательствам.