Литература

1. Jimenez M.F., Marshall J.C. Source control in the management of sepsis «Surviving Sepsis Campaign guidelines for management severe sepsis and septic shock», Intensive Care Med, 2001,27,549-562

2. Knochel JQ, Koehler PR, Lee TG, Welch DM Diagnosis of abdominal abscesses with computed tomography, ultrasound, and lllln leukocyte scans. Radiology, 1980, 137, 425-432

3. Korobkin M, Callen PW, Filly RA et al Comparison of Computed tomography, ultrasonography, and gallium-67 scanning in the evaluation of suspected abdominal abscess Radiologe 1978, 129,89-93

4. Machado MC, Bacchella T, Monteiro da Cuncha JE Surgical treatment of pancreatic necrosis Dig Dis Sci 1986, 31: 25

5. Majesci J.A, Alexander J.W. Early diagnosis, nutritional support, and immediate extensive debridment improve survival in necrotizing fasciitis. Am J Surg 1983, 145 P. 784-787

6. Miller J.D. The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing

7. fasciitis Surg Gynecol Obstetr 1983, 157, 197- 200

3. Антимикробная терапия сепсиса

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные о то что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсис вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С).

Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Этиологическая диагностика сепсиса

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в вы боре адекватных режимов антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает значительна лучший клинический эффект, чем эмпирическая, направленная на широкий круг вероятных возбудителей. Именно поэтому микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага (очагов) инфекции и периферической крови. В том случае если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяете один и тот же микроорганизм, его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них. Например, в случае сепсиса, развившегося на фоне поздней нозокомиальной пневмонии, при выделении из дыхательных путей P. aemginosa в высоком титре, а из периферической крови — коагулазонегативного стафилококка, последний, скорее всего, следует расценивать как контаминирующий микроорганизм.

Эффективность микробиологической диагностики полностью зависит от правильности забора и транспортировки патологического материала. Основны­ми требованиями при этом являются: максимальное приближение к очагу ин­фекции, предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой и пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования. Перечисленные требования удает­ся соблюсти в наибольшей степени при использовании специально разработан­ных приспособлений промышленного производства (специальные иглы или системы для забора крови, совместимые с транспортными средами, контейне­рами и т.д.).

Использование приготовленных в лаборатории питательных сред для гемокультуры, ватных тампонов для забора материала, а также различного рода под­ручных средств (посуда из-под пищевых продуктов) должно быть исключено. Конкретные протоколы забора и транспортировки патологического материала должны быть согласованы с микробиологической службой учреждения и стро­го выполняться.

Особо важное значение в диагностике сепсиса имеет исследование перифе­рической крови. Наилучшие результаты удается получить при использовании сред промышленного производства (флаконов) в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий. Однако необходимо иметь в виду, что бактерие­мия — присутствие микроорганизма в системном кровотоке — не является патогномоничным признаком сепсиса. Обнаружение микроорганизмов даже при наличии факторов риска, но без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа, должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия. Её возникновение описано после ле­чебных и диагностических манипуляций, таких как бронхо- и фиброгастроскопия, колоноскопия.

При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и ис­пользовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. При выделении ти­пичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonias, Pseudomonas aeruginosa, грибов, для постановки диагноза, как правило, доста­точно одного положительного результата. Однако при выделении микроорга­низмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две поло­жительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24—48 часов полу­чить точную идентификацию возбудителя.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиоти­ков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата. Ряд коммерческих сред для исследования крови имеют в своем составе сорбенты антибактериальных препаратов, что повышает их чувствительность.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэ­робов и анаэробов). Однако в последнее время целесообразность исследования на анаэробы подвергается сомнению из-за неудовлетворительного соотноше­ния между стоимостью и эффективностью. При высокой стоимости расходных материалов для исследования частота выделения анаэробов крайне низка. На практике при ограниченных финансовых возможностях достаточно выпол­нить забор крови в один флакон для исследования аэробов. При наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.

Показано, что большее количество проб не имеет преимуществ в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода (категория доказательности С). Имеются рекомендации по забору крови за два часа до достижения пика лихорадки, однако это выполнимо только у тех пациентов, у которых подъем температуры имеет устойчивую периодичность.

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С).

Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае целью исследования является оценка степени контаминации микробами внутренней поверхности катетера, и забор крови из катетера является адекватным поставленной цели исследования. Для этого следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной перифери­ческой вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимо­сти, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагнос­тики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.

4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раст­вором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум I минуты. Непосредственно перед забором ко­жу обрабатывают 70%-ным спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производите­ля флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со сре­дой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом. В некоторых системах для посева крови используются специальные магистрали, позволяющие производить забор крови из вены без помощи шприца — самотеком, под присасывающим действием вакуума во флаконе с пи­тательной средой. Эти системы имеют преимущество, так как исключается один из этапов манипуляции, потенциально повышающий вероятность конта­минации, — использование шприца.

Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерчес­ких систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень конта­минации образцов до 3% и менее.