6. Предотвращение прогрессирования органной легочной и системной воспали­тельных реакций — биотравмы.

Предотвращение биотравмы базируется на пред­отвращении ее компонентов: баротравмы, волюмотравмы, ателектатической травмы, каждая из которых ведет к локальному высвобождению медиаторов воспаления (ФИО, интерлейкинов, лейкотриенов, вазоактивных веществ, прокоагулянтов, гамма-интерферона и т.д.) и выделению их в системный кровоток с формированием полиорганной дисфункции при тяжелом сепсисе. Применение протективной вентиляции легких позволяет предотвратить прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции при тяжелом сепсисе и уменьшить летальность, т.е. избежать вентилятор-индуцированного повреждения легких, вентилятор-индуцированной полиорганной недостаточности и «вентилятор-индуцированной смерти».

ПАРАМЕТРЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Выбор названия режима респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС не яв-шется первостепенной задачей, так как в разных режимах возможен подбор параметров респираторной поддержки и дыхательного цикла в соответствии с показателями биомеханики дыхания, газовым составом артериальной и смешанной венозной крови, показателями гемодинамики и кислородтранспортной функции крови с учетом предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения легких. Предпочтение должно отдаваться вспомогательным режимам вентиляции, в которых сам пациент по возможности инициирует максимальное количество вдохов, так как в этом случае улучшаются вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, уменьшается неблагоприятное воздействие на гемодинамику и легочное кровообращение, предотвращается атрофия дыхательных мышц, а дыхательная кривая соответствует потребностям пациента. Подбор параметров респираторной поддержки осуществляется для обеспечения необходимого пациенту потока, объема и давлений в дыхательных путях, также для дозированной нагрузки на дыхательные мышцы.

Например, необходимые параметры респираторной поддержки, такие поток, дыхательный объем, инспираторное время, инспираторное давление (или давление плато), ПДКВ, среднее давление в дыхательных путях, соотношение вдоха и выдоха можно выдержать как в режиме управляемой вентиляци с заданным дыхательным объемом (vcCMV), так и в режимах вентиляции с управляемым давлением (pcCMV, BIPAP), режимах вспомогательной респиратор ной поддержки (SIMV+PS, CPAP+PS, CPAP, PPS).

Дыхательный объём (Vt)

Дыхательный объем в математическом смысле равен площади под криво! «поток — время», то есть является производным потока и инспираторного времени. Применение дыхательного объема 6 мл/кг идеальной массы тела приводит к значительному снижению летальности у пациентов с ОПЛ/ОРДС При этом необходимо поддерживать адекватный минутный объем вентиляци за счёт регуляции частоты дыхания. Допустимо использование больших дыхательных объемов при высоком метаболизме, большом альвеолярном мертвом пространстве (например, при эмболии легочных сосудов) или высокой фракции шунта, когда недопустимо использование гиперкапнии, но дыхательный объем не должен превышать 10 мл/кг идеальной массы тела. Также возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг идеальной массы тела при восстановлении функции лёгких, увеличении податливости легочной ткани, высоком сопротивлении дыхательных путей. Применение больших дыхательных объемов приводит к вентилятор-индуцированному повреждению легких и прогрессированию легочной воспалительной реакции.