Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Савельев b.C., Филимонов м.И., Бурневич с.З., 2004)

Характер гнойно-	Клинико-морфологическая форма
	Инфицированный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз+абсцесс	Абсцесс или инфицированная псевдокиста
некротического очага	Некротическая масса преобладает над экссудативным компонентом	Некротическая масса соизмерима с экссудативной	Экссудативный компонент преобладает над некротическим или последний минимален
Сроки заболевания	1-2 неделя	2-3 неделя	3-4 неделя и более
Варианты хирургической тактики
I этап	Лапаротомия	Транскутанное дренирование под УЗИ-или КТ-контролем	Транскутанное дренирование под УЗИ-или КТ-контролем
II этап		При неэффективности транскутанных методов - Лапаротомия
	Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ-и КТ- контролем
Доступ	Бисубкостальная или срединная Лапаротомия ± синхронная люмботомия	Одно- и/или двусторонняя субкостальная лапаротомия	Внебрюшинный (люмботомия) или суб костальная лапаротомия
Дренирование забрюшинного пространства	«Открытый», реже «полуоткрытый» методы		«Закрытый», реже «полуоткрытый» методы
Оптимальные режимы некрсеквестрэктомий	«По программе» через 24-72 часа	«По программе» через 48-72 часа	«По требованию»

Санация очагов интраабдоминальной инфекции

Транскутанное дренирование диагностированного и доступного очага внутриабдоминальной инфекции должно рассматриваться в качестве мероприятий первого выбора. Дренирование с помощью катетера может также быть использовано в качестве временной меры, чтобы обеспечить условия для стабилизации основных витальных функций. Лапаротомия остается операцией выбора для тех ситуаций, когда скопления жидкости и(или) некротические ткани не могут быть эффективно удалены путем чрескожного дренирования. Лапаротомия так­же показана при необходимости устранения продолжающегося поступления в свободную брюшную полость инфекта из какого-либо источника за предела­ми сформировавшегося абсцесса. Если клиническое состояние пациента не улучшается в результате первичного дренирования, последующее КТ-исследование должно быть выполнено в целях определения остаточного или пропу­щенного в ходе первичной диагностики скопления жидкости. В этом случае должны быть вновь рассмотрены все возможные варианты дренирования.

Современные данные подтверждают концепцию, что «релапаротомия по требованию», то есть в связи с ухудшением клинического состояния, отсутствием улучшения, развитием полиорганной недостаточности, — является впол­не эффективной, как и более активный подход по сравнению с консерватив­ным наблюдением и обследованием. Плановая релапаротомия показана для пациентов:

• с ишемическими повреждениями кишечника, когда необходимо выполнить «second look» для оценки жизнеспособности кишки;

• для пациентов с панкреонекрозом, когда зона демаркации не полностью определена;

• когда кровотечение не позволило в полной мере выполнить некрэктомию;

• при явной неэффективности первичной санации брюшной полости в ходе операции.

Хирургическая обработка с целью удаления инфицированных некротических тканей, а также имплантатов и инородных тел

Удаление поврежденных, некротических или инфицированных тканей фундаментальный принцип санации очага. Нередко достоверная идентификация некротических тканей может представлять довольно сложную задачу, особенно в случае глубоких инфекций.

Хотя некроз тканей достаточно часто может быть выявлен рентгенологически по наличию газа, отсутствию контрастирования при проведении исследования с внутривенными контрастными методиками, не существует консервативного метода, который мог бы достоверно исключить наличие некротических тканей. Поэтому в ситуациях, когда развивается жизнеугрожающая инфекция возникает необходимость верификации диагноза оперативным путем.

Инфицированный центральный венозный катетер может быть безопасно заменен по проводнику при условии отсутствия достоверной инфекции мягких тканей в зоне постановки катетера (уровень В).

Не существует доказательных данных о том, что рутинная (плановая) смена катетера снижает риск катетер-ассоциированной бактериемии. Венозный кате­тер должен быть сменен либо в том случае, когда имеются явные признаки локалькой инфекции, либо когда катетер перестает функционировать. Это подтверждается доказательной градацией уровня «С» рекомендаций для централь­ных венозных катетеров, подтвержденных исследованиями II уровня доказа­тельности, и рекомендациями уровня «Е» для периферических катетеров, подтвержденными V уровнем исследований.

Выполнение разгрузочных операций, полное отведение пассажа содержимого ЖКТ выше дефекта стенки (перфорации или повреждения)

и выбор дифференцированной оперативной тактики

Анатомический дефект ЖКТ способствует продолжающейся контаминация стерильных тканей микроорганизмами из просвета поврежденного отдела. От­ведение потока химуса приводит к минимизации такой контаминации. Независимо от уровня повреждения, проксимальное отключение желудочно-кишечного тракта, если оно выполняется, должно включать два мероприятия — дре-

дренирование инфекционного очага, прилежащего к зоне перфорации, и наложе­ние стомы или полное отведение потока.

В случае перфорации толстой кишки (в результате опухоли или дивертику­ла), этот принцип заключается в дренировании абсцесса и наложении прокси­мальной колостомы или илеостомы. Использование данного принципа приве­ло к разработке традиционного в прошлом подхода к лечению перфорации ди­вертикула, известного как трехэтапный подход. Он включает последовательно: дренирование абсцесса и наложение трансверзостомы, в качестве второго эта­па - резекцию сигмовидной кишки с участком перфорации и третий этап — за­крытие трансверзостомы.

Хотя принцип проксимального отведения потока остается широко распро­страненным как наиболее безопасный и консервативный, его универсаль­ность подвергается сомнению. Так, перфорация язвы желудка закрывается пу­тем тампонады сальником с последующей возможной операцией по коррек­ции кислотопродуцирующей функции, а не сопровождается наложением эзофагостомы. Более того, публикуются ссылки на рандомизированные исследо­вания, утверждающие, что неоперативное лечение может служить реальной альтернативой для большинства пациентов с перфоративными язвами. Также, несмотря на то что дренирование и проксимальная диверсия (отведение) яв­ляются технически наиболее простыми и безопасными, при этом вмешатель­стве остается зона перфорации в оставленном участке полого органа. Имеют­ся публикации об исследованиях, обсуждающих результаты резекции пора­женного участка кишки с наложением анастомоза в ходе первичной операции. Однако вопрос о показаниях и противопоказаниях к такого рода операции нельзя считать доказательно решенным: слишком многое зависит от привходящих факторов.