Критерии органной дисфункции при сепсисе

(A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно­сосудистая система	Систолическое АД <90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiO2) < 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов < 100000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция	рН <7,3 Дефицит оснований > 5,0 мЭкв/л Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной тера­пии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической. При соблюдении строгих требований к правильному забору материма и использовании современных мето­дик частота выделения микроорганизмов из биосубстрата заметно повышается.

Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) весь­ма важно для этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибов, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожны­ми сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегатинные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса сле­дует строго соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиоти­ков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе, взятие кро­ви следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен раз­ных верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным считается забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудите­ля. Взятие большего количества проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихо­радки не повышает чувствительности метода (категория доказательности С).

3. Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказа­тельности С).

4. Оптимальным является использование стандартных коммерческих фла­конов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными среда­ми, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленных в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум 1-й минуты. Непосредственно перед забором кожу об­рабатывают 70%-ным спиртом. При проведении венепункции используют сте­рильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

1) клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;

2) наличие ССВР;

3) лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1,6,8,10 и фактора некроза опухоли).

С учётом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость разработки концепции PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (О) (табл. 6).

Таблица 5

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция предполагаемая или подтверждённая, в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Гипертермия, температура >38,3°С

Гипотермия, температура <36°С

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10 /л

Лейкопения <4х10⁹/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С-реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотснзия: АДсист³ <90 мм рт. ст., АДср^а <70 мм рт. ст.*, или снижение

АДсист более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых), или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы

Сатурация SvO₂ >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/м

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипокссмия РаО₂/FiO₂ <300

Острая олигурия <0,5 мл/кгх час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%) Нарушения коагуляции: АЧТВ^b >60 с или MHO^c >1,5**

Тромбоцитонения < 100 х 10⁹/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи конечностей

Примечание. *АДсист^a — систолическое артериальное давление, АДср — среднее артериаль­ное давление; ** АЧТВ^b — активированное частичное тромбопластиновое время; МПО^е - Меж­дународное нормализованное отношение.