6. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии введение

Система пищеварения, и прежде всего ЖКТ, являются одной из мишеней постагрессивной реакции при критических состояниях вследствие действия ряда первичных и вторичных факторов. Среди них наиболее существенное вли­яние оказывают:

— централизация кровообращения, которая на уровне ЖКТ приводит к циркуляторной гипоксии с развитием дефицита свободной энергии;

— интенсификация симпатических влияний, которая неблагоприятно действует на кишечную перистальтику, извращает эндокринную и паракринную функции эпителия ЖКТ;

— парез кишечника различной степени выраженности, который может стать фактором, усугубляющим водно-электролитные расстройства;

— бактериемия и эндогенная микробная интоксикация вследствие потери кишечной стенкой своих барьерных свойств;

— повышенное выделение в кровь клетками пищеварительной системы биологически активных аминов и цитокинов, которые становятся дополни­тельными факторами развития посттравматического эндотоксикоза.

Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции возникают в прок­симальных отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых а-адренорецепторов. Это отража­ется на структурных изменениях и функционировании этих органов. Типич­ными моторно-эвакуаторными расстройствами являются гастродуоденальная дикинезия, недостаточность пилорического сфинктера и дуоденогастральный рефлюкс, играющий важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ в критических состояниях. Эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки выявляют у 75% (от 40 до 100%) больных в пер­вые часы пребывания в ОИТ. Этиологическая взаимосвязь и последователь­ность развития нарушений: повреждение целостности слизистой оболочки (стресс-гастрит -> стресс-язвы), нарушение моторики, отек слизистой (гипо-альбуминемия) позволяют объединить их в синдром острого повреждения желудка (СОПЖ).

Проблема профилактики стресс-повреждений ЖКТ обсуждалась на 31-м Конгрессе Общества Критической Медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссий­ском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), Пленуме Рос­сийской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Иматра, 2003), заседании Московского научного общества анестезиологов-реа­ниматологов (МНОАР) (Москва, 2003), Съезде анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа России (май, 2004), что свидетельствует о её ак­туальности. Вопросу профилактического и лечебного применения антацидных , препаратов в интенсивной терапии было посвящено специальное приложение к журналу Critical Care Medicine (2002).

Патофизиология желудка у больных в критических состояниях

Желудок выполняет в организме человека многообразные функции. Желу­док обеспечивает не только физическую и химическую обработку пищи, но и принимает участие в межуточном обмене, гемопоэзе (выделяет внутренний фактор Кастла, только при наличии которого возможно всасывание витамина В₁₂), поддержании водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Недаром работы И.П. Павлова по регуляции желудочной секреции и авторов, синтезировавших блокаторы Н₂-рецепторов, удостоены Нобелевской премии.

Слизистая оболочка желудка уникальна: её железы вырабатывают 2-3 литра желудочного сока в сутки. Важнейшими его компонентами являются пепсиноген, вырабатываемый главными клетками, и соляная кислота (НС1), секретируемая обкладочными (париетальными) клетками тела и дна желудка. Экзокринным секретом кардиального и пилорического отделов является слизь (муцин). Желудочный сок, выделение которого стимулируется пищей, изотоничен кро­ви, обладает сильнокислой реакцией (рН 0,8—1,5), содержит, как уже было ска­зано выше, внутренний фактор, а также гастрин, ацетилхолин, гистамин, простагландины, липазу, катионы натрия, калия, магния и анионы — НРО₄^2— и SO₄^2—. В связи с этим, резекция желудка и гастрэктомия являются калечащими опера­циями, и их количество во всем мире резко уменьшается. Реакция внутренней среды обкладочных клеток такая же, как и в других клетках - рН=7,2, тогда как реакция в их секреторных канальцах резко кислая — рН=1. Содержание в желудочном соке ионов водорода и хлора составляет 150 ммоль/л, в плазме же уро­вень ионов водорода равен 0,00004 ммоль/л, а хлора — 105 ммоль/л. Таким образом, по обе стороны обкладочных клеток создается градиент концентрации Н⁺, составляющий примерно 1:1000000. В создании градиента концентрации; Н⁺ принимает активное участие К⁺-зависимая АТФ-аза (протонная помпа). Из неактивного предшественника пепсиногена НС1 «запускает» образование пепсина, обладающего высокой пищеварительной активностью. Можно представить, что было бы, если бы желудок не имел защитных механизмов от повреждающего действия НС1 и пепсина. К этим механизмам относят продукцию слизи и бикарбоната, адекватный кровоток и важнейшее звено - высокий регенераторный потенциал эпителиальных клеток. Остановимся отдельно на каждом из этих защитных механизмов и их нарушениях.

Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными клетками слизистой оболочки желудка, представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов, состоящую из низкомолекулярных органических компонентов (протеинов, липидов), минеральных веществ, лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток. В состав желудочной слизи входят две группы веществ: глико-заминогликаны и гликопротеиды. Гликопротеиды могут быть нейтральными и кислыми, к последним относят сульфогликопротеиды и сиаломуцины. Из сиаловых кислот наиболее важная N-ацетилнейроминовая, обеспечивающая спо­собность желудочной слизи образовывать водонерастворимое вискозное по­крытие слизистой оболочки желудка. Эта гелеобразная прослойка способствует формированию бикарбонатной «выстилки» между слизистым слоем и нижеле­жащими клетками. Нарушение целостности этого барьера вследствие уменьше­ния синтеза простагландинов, характерного для стресса, действия нестероид­ных противовоспалительных средств (НПВС), создает условия для диффузии НС1 в слизистую оболочку и воздействия на субмукозную микроциркуляцию, что способствует образованию стресс-язв. Следует отметить, что при неблагоприятных условиях слизисто-бикарбонатный барьер разрушается в течение не­скольких минут: происходит гибель клеток эпителия, возникают отёк и крово­излияния в собственном слое слизистой оболочки желудка.

При постоянном химическом и физическом повреждении эпителиальных клеток их высокий регенераторный потенциал является самым важным механиз­мом защиты. Небольшие повреждения слизистой оболочки заживают в сроки, не превышающие 30 минут, а полное обновление всех клеток поверхностного эпителия гастродуоденальной зоны происходит в течение 2—6 дней. Нарушение этого механизма ведёт к повреждению слизистой даже при сохранении других защитных факторов: слизеобразования и кровотока.

Адекватный кровоток в слизистой оболочке желудка, наряду с экскрецией бикарбоната и высоким регенераторным потенциалом эпителия, является важ­ным механизмом защиты желудка от повреждения, т.к. обеспечивает быстрое «вымывание» избытка водородных ионов, диффундирующих в клетки слизис­той. Следует отметить, что кровоток в слизистой оболочке желудка нарушается у всех больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как общий желудочный кровоток может не страдать.