4. Протективная вентиляция легких

Сочетание малых дыхательных объемов, маневров рекрутирования альвеол и оптимального ПДКВ за счет щадящего влияния на паренхиму легких получило (название «протективной вентиляции легких». Эта методология приводит к уменьшению вентилятор-индуцированного повреждения легких при ОПЛ/ОРДС (баро-травмы, волюмотравмы, ателектатические травмы и биотравмы), уменьшению (транспульмонального давления и давления плато, отсутствию повышения концентрации цитокинов в плазме крови и снижению летальности при ОПЛ/ОРДС.

5. Вентиляция легких в положении лежа на животе

Вентиляция легких в положении лежа на животе приводит к вовлечению в газообмен нефункционирующих альвеол (рекрутированию), увеличению функциональной остаточной емкости легких, улучшению вентиляционно-перфузионных соотношений, уменьшению вентилятор-индуцированного повреж­дения легких и улучшению дренажной функции легких. По данным рандомизи­рованных мультицентровых исследований выявлено значительное снижение ле­гальности при применении вентиляции легких в положении лежа на животе при крайне тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома, которое составило 124% в подгруппе с исходным респираторным индексом менее 88 мм рт.ст. и 30% в подгруппе с исходной оценкой по SAPS II более 49 баллов. Рекомендовано применение этого маневра всем пациентам, не имеющим противопоказаний к положению лежа на животе (скелетные вытяжения, лапаротомия). При крайне тяжелом течении дистресс-синдрома, «внелегочном» дистресс-синдроме применение вентиляции в положении лежа на животе является методом выбора.

Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при тяжелом сепсисе (с недоказанным эффектом на летальность)

1. Высокочастотная вентиляция легких

По методологии высокочастотная вентиляция легких является разновидно­стью протективной вентиляции легких, так как используются сверхмалые дыха­тельные объемы, создается высокое аутоПДКВ, практически не происходит по­вышения содержания цитокинов в плазме крови. Однако отсутствуют доказательные исследования по применению ВЧ ИВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС, по-этому оценка эффективности и безопасности ВЧ ИВЛ при ОПЛ/ОРДС проводится врачами в каждом конкретном случае. Рекомендации по применению методики у пациентов с ОПЛ/ОРДС отсутствуют.

2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдох/выдох и допустимая гиперкапния

Вентиляция легких с инверсным соотношением вдох/выдох приводит уменьшению шунта и улучшению оксигенации артериальной крови у пациентов с ОПЛ/ОРДС преимущественно за счет создания высоких аутоПДКВ. В ис­следованиях не получено различий при применении оптимального установоч­ного ПДКВ и неинвертированного соотношения вдох/выдох по сравне­нию с аутоПДКВ и инверсным соотношением вдох/выдох. Но инверсное со­отношение вдох/выдох менее комфортно для пациента, требует глубокой седации и миоплегии с риском возникающих при этом осложнений, а аутоПДКВ в большей степени угнетает гемодинамику, чем внешнее ПДКВ. Boзникающая при таких режимах вентиляции допустимая гиперкапния может приводить к неблагоприятным неврологическим последствиям. Положительные эффекты допустимой гиперкапнии при ИВЛ изучены недостаточно, хотя некоторые авторы считают, что сама гиперкапния является защитным факто­ром при ОПЛ/ОРДС, приводя к уменьшению выработки цитокинов легкими. Учитывая угнетение гемодинамики и ухудшение распределения вентиляция/перфузия при глубокой седации вентиляция с инверсным соотношением вдох/выдох не может быть рекомендована как терапия выбора при ОПЛ/ОРДС при тяжелом сепсисе. Вопрос о применении допустимой гиперкапнии должен решаться индивидуально. Показания к применению этой ме­тодики должны быть строго ограничены, по возможности необходимо уменьшать сроки гиперкапнии, необходимо осуществлять тщательное мониторирование неврологического статуса и проводить глубокую медикаментозную се дацию. Абсолютными противопоказаниями являются острый период тяжелой черепно-мозговой травмы, декомпенсированное заболевание головного мозга с развитием отека головного мозга (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг опухоль мозга, эписиндром).

3. Ингаляционное применение оксида азота (II) Рандомизированные мультицентровые контролируемые исследования по применению ингаляционного оксида азота (II) у пациентов с ОПЛ/ОРДС показали улучшение оксигенации во всех группах пациентов и улучшение выживаемости в некоторых группах пациентов (инспираторная фракция NO 5 ppm). Од­нако в этих исследованиях число пациентов, у которых сепсис являлся причи­ной повреждения легких, было невелико. Ингаляционная терапия оксидом азота (II) может быть рекомендована как терапия резерва у пациентов с тяжелы) сепсисом.