Респираторная поддержка

Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлека­емых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточ­ность (ОДН) — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторныс проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдро­му острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологичес­кого процесса — острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Показа­ния к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяются развитием парен­химатозной дыхательной недостаточности (ОПЛ или ОРДС): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респи­раторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания опре­деляются в индивидуальном порядке. Наличие адекватного сознания, отсутст­вие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 и минуту), нормализация венозного возврата крови и SpO₂ > 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больно­го. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%) можно под­держивать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO, < 0,6). Больным, которым показано проведение искусственной вентиля­ции лёгких, применение неинвазивной респираторной поддержки противопо­казано (категория доказательств В).

Учитывая результаты исследований, доказывающих возможность усиления секреции цитокинов лёгкими и увеличение тяжести синдрома ПОИ на фоне высокообъёмной ИВЛ (ДО— 12 мл/кг), следует избегать подобных режимов при подборе параметров респираторной поддержки. Необходимо придержи­ваться концепции безопасной ИВЛ (категория доказательств А), в соответст­вии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий: пико­вое давление вдыхательных путях ниже 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до до­стижения критериев адекватности ИВЛ: р_aO₂ больше 60 мм рт. ст., SaO₂ больше 93%, p_vO₂ - 35-45 мм рт. ст., S_aO₂ больше 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning). Прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных но балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдален­ном периоде статистически незначимо (категория доказательств В).

Нутритивная поддержка

Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождаемся проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки яв­ляется крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязатель­ных лечебных мероприятий.

Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращаю­щего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являющихся на­иболее характерными метаболическими характеристиками генерализованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслока­цию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функцио­нальную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекцион­ных осложнений.

При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации (категория доказательств С):

• энергетическая ценность — 25—35 ккал/кг/24 ч — острая фаза;

• 35—50 ккал/кг/24 ч — фаза стабильного гиперметаболизма;

• глюкоза — менее 6 г/кг/24 ч;

• липиды — 0,5—1 г/кг/24 ч;

• белки — 1,2—2,0 г/кг/24 ч (0,20—0,35 г азота/кг/24 ч), тщательный кон­троль за азотистым балансом;

• витамины — стандартный суточный набор + вит. К (10 мг/24 ч) + вит. B₁ и В₆ (100 мг/24 ч) + вит. А, С, Е;

• микроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15—20 мг/24 ч + 10 мг/л при наличии жидкого стула);

• электролиты — Na⁺, K⁺,Ca² соответственно балансным расчетам и концен­трации в плазме + Р² (> 16 ммоль/24 ч) + Mg² (>200 мг/24 ч).

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24—36 часов более эффективно, чем с 3—4-х суток интенсивной терапии. Особенно это касается прото­колов раннего и позднего начала энтерального зондового питания (категория доказательств В).

Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтерна­тива полному парентеральному питанию.

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта — пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг, в виде напитка в сочета­нии с естественным питанием) применяют в тех ситуациях, когда больной мо­жет питаться самостоятельно через рот, но потребности в белковых и энергети­ческих нутриентах высокие, либо больной не может усвоить весь объем лечеб­ного рациона. В качестве смесей энтерального питания по показаниям могут быть использованы стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси — 500—1000 мл (1 мл=1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. Адап­тация больного к смесям проводится постепенно в течение 2—3-х дней с увели­чением суточной дозы на 50—100 мл.

В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности ор­ганизма в условиях повышенных энерготрат.

При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени кишечной недостаточности на первом этапе применяют полуэлементные (олигопептидные) смеси в возрастающей концентрации: 10 — 15 — 20%, объемом до 2000—3000 мл. По мере восстановления основных функций ЖКТ переходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объемах и концентрации.

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболи­ческого соотношения: небелковые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110—130 килокалориям. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сутки в связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и акти­вации процессов катаболизма в скелетных мышцах. При парентеральном введе­нии жировых эмульсий рекомендуется режим круглосуточного введения. Необ­ходимо отдавать предпочтение жировым эмульсиям 2-го поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом (категория до­казательств С).

Противопоказания к нутритивной поддержке:

1. Рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин и сист. АД менее 90 мм рт. ст.).

2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.

3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.

4. Некорригированная гиповолемия.

5. Декомпенсированный метаболический ацидоз.