- •Сепсис в начале XXI века
- •Практическое руководство
- •1. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия введение
- •Критерии диагностики сепсиса и классификация acc/sccm (1992 г.)
- •Бактериемия и сепсис
- •Критерии органно-системной дисфункции/недостаточности и общей тяжести состояния больных
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе
- •Эпидемиология
- •Концепция piro
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •Патогенез
- •Респираторная поддержка
- •Нутритивная поддержка
- •Контроль гликемии
- •Кортикостероиды
- •Иммунозаместительная терапия
- •Профилактика тромбоза глубоких вен
- •Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
- •Методы экстракорпоральной детоксикации
- •Заключение
- •Литература
- •2. Хирургическое лечение сепсиса
- •Использование уровней доказательности и объективности применительно к дифференцированной тактике санации источника инфекции
- •Дополнительные исследования для диагностики глубоко расположенных очагов инфекции
- •Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Савельев b.C., Филимонов м.И., Бурневич с.З., 2004)
- •Санация очагов интраабдоминальной инфекции
- •Диагностическая неопределенность
- •Заключение
- •Литература
- •3. Антимикробная терапия сепсиса
- •Этиологическая диагностика сепсиса
- •Этиология сепсиса
- •Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
- •Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
- •Планирование этиотропной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
- •Путь введения антимикробных средств
- •Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
- •Продолжительность антибактериальной терапии
- •4. Респираторная терапия при тяжелом сепсисе
- •Определения и эпидемиология
- •Шкала оценки тяжести повреждения легких (j. Murray, 1988)
- •Легочная и системная воспалительная реакции
- •Задачи респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
- •1. Оптимизация газообмена:
- •3. Предотвращение динамического перераздувания альвеол — волюмотравмы.
- •6. Предотвращение прогрессирования органной легочной и системной воспалительных реакций — биотравмы.
- •Дыхательный объём (Vt)
- •Минутный объём вентиляции (mv)
- •Частота дыхания (rr)
- •Положительное давление в конце выдоха (пдкв)
- •Инспираторное давление (Pinsp)
- •АутоПдкв
- •Инспираторная фракция кислорода (FiО2)
- •1. Вентиляция малыми дыхательными объемами
- •2. Применение оптимального пдкв
- •3. Использование маневров рекрутирования альвеол
- •4. Протективная вентиляция легких
- •5. Вентиляция легких в положении лежа на животе
- •Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при тяжелом сепсисе (с недоказанным эффектом на летальность)
- •1. Высокочастотная вентиляция легких
- •2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдох/выдох и допустимая гиперкапния
- •4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •Литература
- •5. Иммунокорригирующая терапия сепсиса
- •Результаты исследований эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса
- •Литература
- •6. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии введение
- •Патофизиология желудка у больных в критических состояниях
- •Синдром острого повреждения желудка
- •Профилактика и лечение стрессовых повреждений жкт
- •Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии
- •Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела жкт у больных в критических состояниях
- •Заключение
- •7. Патолого-анатомическая диагностика сепсиса введение
- •Определения терминов и понятий
- •Этиология
- •Классификация
- •Патолого-анатомическая диагностика
- •Шкала sofa
- •119991, Москва, Ленинский проспект, 8
Результаты исследований эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса
Препарат |
Результат исследования |
Автор, дата |
G-CSF (филграстим) |
Не снижает 28-суточную летальность |
RottR.K.,2003 |
Антитела к эндотоксину (Е 5) |
Не снижают летальность у пациентов без шока |
Bone R.C., 1995 |
Антитела к общему эндотоксину энтеробактерий |
Не снижают летальность |
AlbertsonT.E., 2003 |
Пентоксифиллин |
Снижение летальности -100 новорожденных |
Lauterbach R., 1999 |
Кортикостероиды |
Используют «малые дозы». Стабилизация гемодинамики |
Annane D., 2002; Keh D., 2003 |
Антагонист рецептора IL-1 |
Не снижает летальность |
Opal S.M., 1997 |
Антитела к TNF-a |
Не снижают 28-суточную летальность |
Abraham E., 1997; 1998 |
Антагонист рецептора PAF |
Не снижает летальность |
Dhainaut J.F., 1998 |
Ингибиторы циклооксигеназы |
Не снижают летальность |
Zeni F., 1997 |
Антитромбин III |
Не снижает летальность |
Warren B.L., 2001 |
Кетоконазол |
Не снижает летальность |
The ARDS network, 2000 |
Иммуноглобулины (G + М) |
Значительно снижают летальность |
Alejandria M.M., 2002 |
Интерферон-у Антитела к С5а Антитела к ФУМ Ингибиторы NO Антиоксиданты |
Эффективны в экспериментальных моделях на животных |
Hotchkiss R.S., 2003 |
Причины неудач иммунокорригирующей терапии сепсиса:
— трудности в выборе момента проведения, вида и продолжительности иммунокорригирующей терапии ввиду большого количества разнонаправленных и одновременно происходящих изменений в иммунной системе;
— высокая стабильность каждого из звеньев иммунитета по отношению к внешним воздействиям и коррекции;
— наличие большого количества «обратных связей» в иммунной системе;
— непосредственное и совместное участие в патогенезе сепсиса иммунной, нейроэндокринной систем и системы коагуляции;
— существенные различия между моделями сепсиса у животных и проводимыми клиническими испытаниями.
Выводы
1. С целью иммунокоррекции сепсиса обоснованным является применение препарата пентаглобин в дозе 5 мл/кг массы тела, вводимого со скоростью 28 мл/час в течение 3-х дней подряд (категория доказательств Л).
1. В настоящее время нет доказательств эффективности других иммунокорригирующих препаратов, и поэтому их использование не должно осуществляться в рутинной практике.
3. Научные исследования, посвященные иммунокоррекции сепсиса, многочисленны и далеки от завершения.
4. Рассматривая вопрос об иммунокоррекции сепсиса, необходимо придерживаться вышеизложенных критериев, которым должен соответствовать назначаемый препарат.