Синдром острого повреждения желудка

Повреждение желудка, возникающее при нарушении механизмов его защи­ты у больных, находящихся в критическом состоянии, мы назвали (по аналогии с синдромом острого повреждения лёгких — СОПЛ) синдромом острого по­вреждения желудка — СОПЖ, который включает: отек и повреждение целост­ности слизистой оболочки, нарушение моторики (опорожнения) желудка. 75% (от 40 до!00%) больных, находящихся в критическом состоянии, имеют эти нарушения, выраженные в той или иной степени (табл. 17).

Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки же­лудка являются: локальная ишемия/реперфузия, сопровождающаяся избыточ­ным/аномальным синтезом оксида азота, радикалов О₂, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнете­нием процесса их регенерации.

Таблица 17

Факторы риска стресс-поражения желудка

Искусственная вентиляция лёгких > 48 часов

Коагулопатия

Острая печёночная недостаточность

Выраженная артериальная гипотензия и шок

Сепсис Хроническая почечная недостаточность

Алкоголизм

Лечение глюкокортикоидами

Длительная назогастральная интубация

Тяжёлая черепно-мозговая травма

Ожоги > 30% площади поверхности тела

Несмотря на адекватную перистальтику кишечника, у 50-80% больных этой категории развивается парез желудка. Развитию гастростаза способствуют: дис­функция синтеза медиаторов боли и воспаления (в частности, цитокино- и кининогенеза), энтеронейрональные нарушения (симпатикотония, действие же­лудочного ингибиторного пептида, холецистокинина и т.д.), ишемия/реперфузия, действие эндотоксинов бактерий, применяемые лекарственные средства (наркотики, малые дозы допамина). Такая полиэтиологичность гастростаза объясняет низкую эффективность его фармакотерапии.

Отёк слизистой оболочки, одной из причин которого является гипопротеинемия, приводит к нарушению абсорбции нугритивных ингредиентов и лекар­ственных средств, находящихся в просвете ЖКТ, что усугубляет нарушение за­щитных свойств слизистого барьера и снижает его устойчивость к патологичес­кому действию соляной кислоты.

Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя варианта­ми: I — поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотече­ния и II — глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических ос­ложнений, частота которых у больных, находящихся в ОИТ, достигает 14%, а ле­тальность при них — 64%. Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникают в течение восьми суток пребывания больных в ОИТ, в среднем - на 4-е сутки. По степени выраженности выделяют: I — скрытое кровотечение (скрытая кровь в желудочном содержимом или кале), II — явное кровотечение (цельная кровь или «кофейная гуща» в желудочном содержимом, кал с кровью или мелена), III — кли­нически значимое кровотечение (явное кровотечение, осложненное в течение 24 ча­сов нарушением гемодинамики, требующее проведения гемотрансфузии и неред­ко — выполнения хирургического вмешательства). Следует отметить, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях рН > 6.