- •Сепсис в начале XXI века
- •Практическое руководство
- •1. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия введение
- •Критерии диагностики сепсиса и классификация acc/sccm (1992 г.)
- •Бактериемия и сепсис
- •Критерии органно-системной дисфункции/недостаточности и общей тяжести состояния больных
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе
- •Эпидемиология
- •Концепция piro
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •Патогенез
- •Респираторная поддержка
- •Нутритивная поддержка
- •Контроль гликемии
- •Кортикостероиды
- •Иммунозаместительная терапия
- •Профилактика тромбоза глубоких вен
- •Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
- •Методы экстракорпоральной детоксикации
- •Заключение
- •Литература
- •2. Хирургическое лечение сепсиса
- •Использование уровней доказательности и объективности применительно к дифференцированной тактике санации источника инфекции
- •Дополнительные исследования для диагностики глубоко расположенных очагов инфекции
- •Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Савельев b.C., Филимонов м.И., Бурневич с.З., 2004)
- •Санация очагов интраабдоминальной инфекции
- •Диагностическая неопределенность
- •Заключение
- •Литература
- •3. Антимикробная терапия сепсиса
- •Этиологическая диагностика сепсиса
- •Этиология сепсиса
- •Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
- •Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
- •Планирование этиотропной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
- •Путь введения антимикробных средств
- •Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
- •Продолжительность антибактериальной терапии
- •4. Респираторная терапия при тяжелом сепсисе
- •Определения и эпидемиология
- •Шкала оценки тяжести повреждения легких (j. Murray, 1988)
- •Легочная и системная воспалительная реакции
- •Задачи респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
- •1. Оптимизация газообмена:
- •3. Предотвращение динамического перераздувания альвеол — волюмотравмы.
- •6. Предотвращение прогрессирования органной легочной и системной воспалительных реакций — биотравмы.
- •Дыхательный объём (Vt)
- •Минутный объём вентиляции (mv)
- •Частота дыхания (rr)
- •Положительное давление в конце выдоха (пдкв)
- •Инспираторное давление (Pinsp)
- •АутоПдкв
- •Инспираторная фракция кислорода (FiО2)
- •1. Вентиляция малыми дыхательными объемами
- •2. Применение оптимального пдкв
- •3. Использование маневров рекрутирования альвеол
- •4. Протективная вентиляция легких
- •5. Вентиляция легких в положении лежа на животе
- •Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при тяжелом сепсисе (с недоказанным эффектом на летальность)
- •1. Высокочастотная вентиляция легких
- •2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдох/выдох и допустимая гиперкапния
- •4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •Литература
- •5. Иммунокорригирующая терапия сепсиса
- •Результаты исследований эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса
- •Литература
- •6. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии введение
- •Патофизиология желудка у больных в критических состояниях
- •Синдром острого повреждения желудка
- •Профилактика и лечение стрессовых повреждений жкт
- •Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии
- •Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела жкт у больных в критических состояниях
- •Заключение
- •7. Патолого-анатомическая диагностика сепсиса введение
- •Определения терминов и понятий
- •Этиология
- •Классификация
- •Патолого-анатомическая диагностика
- •Шкала sofa
- •119991, Москва, Ленинский проспект, 8
4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
В ряде неконтролируемых исследований получены данные об улучшении оксигенации и выживаемости среди пациентов с крайне тяжелым течением острого респираторного дистресс-синдрома (средняя оценка по шкал Murray более 3 баллов и средним респираторным индексом менее 70 м: рт.ст.). Контролируемые исследования по применению этой методики не проводились. Экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть рекомендована как терапия резерва у пациентов с крайне тяжелым течением ОРДС.
НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких показала полную неэффективность среди пациентов с тяжелым сепсисом. Во всех исследованиях пациенты с тяжелым сепсисом были интубированы. Одной из главных причин неудач неинвазивной иентиляции является развитие септической энцефалопатии, требующее проведения продленной глубокой медикаментозной седации, при которой применение неинвазивной вентиляции невозможно. Неинвазивная вентиляция не может быть рекомендована у пациентов с тяжелым сепсисом.
Повреждающие факторы при ИВЛ
Доказанными к настоящему времени факторами повреждения легких («факторы агрессии ИВЛ») являются:
1. Давление плато более 35 см вод.ст.
2. Дыхательный объем более 10 мл/кг.
3. Инспираторная фракция кислорода более 0,6.
4. Инвертированное соотношение вдох/выдох.
5. Неадекватное ПДКВ.
Критерии адекватности ИВЛ
1. РаО2 более 60 мм рт.ст, SaO2 более 93%.
2. PvО2 35-45 мм рт.ст, SvO2 более 55%.
КРИТЕРИИ НАЧАЛА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Абсолютные:
1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.
2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
4. Септический шок.
5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).
Относительные (комбинация двух и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):
6. Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями.
7. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.
8. Гиперкапния или гипокапния (раСО2 менее 25 мм рт.ст.).
9. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструкивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.
10. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.
11. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
12. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
13. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.
КРИТЕРИИ НАЧАЛА ОТМЕНЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Начало снижения параметров респираторной поддержки возможно при регрессе патологического процесса в легких (ОПЛ/ОРДС, пневмонии) и устранении септического очага, поддерживающего системную воспалительную реакцию.
Критерии начала снижения респираторной поддержки:
• Ясное сознание, отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать больных в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания.
• Респираторный индекс более 300 мм рт.ст.
• Положительная динамика инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки,
• Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма при скорости введения дофамина (добутамина) менее 5 мкг/кг/мин, мезатона в любых дозировках.
• Увеличивающаяся в динамике статистическая податливость.
• Сопротивление дыхательных путей менее 10 см вод.ст./л/с.
• Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния.
• Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.
• Лихорадка <38°С.
• Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции).
При этом снижение респираторной поддержки производится поэтапно, на каждом этапе должны быть:
1 этап. Уменьшение инспираторной фракции кислорода (FiO2 меньше 0,4).
2 этап. Постепенное уменьшение аппаратных вдохов до нуля (если они были заданы) с установкой давления поддержки равным давлению плато аппаратного вдоха.
3 этап. Постепенное снижение уровня инспираторного давления под контролем индекса Тобина (f/Vt должен быть меньше 105) до 4 см вод.ст. (при наличии эндотрахеальной трубки) или до нуля (при трахеостомической трубке).
4 этап. Постепенное снижение РЕЕР/СРАР по 1—2 см вод.ст. до нулевого уровня.
Перевод пациента на полностью самостоятельное дыхание возможен при достижении минимального уровня респираторной поддержки (FiO2 менее 0,3, ПДКВ менее 5 см вод.ст., инспираторное давление менее 4 см вод.ст. от уровня ПДКВ, индекс Тобина менее 105) и достижении критериев адекватности вентиляции легких.
Основные причины неудач при «отлучении» от респиратора:
1. Продолжающийся респираторный дистресс-синдром (например, выраженная фибропролиферативная стадия ОРДС).
2. Неврологические причины (патологические ритмы дыхания, полинейро-патия).
3. Нарушение питания пациента (истощение белковых и энергетических резервов).
4. Атрофия дыхательных мышц.
ПРОТОКОЛ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Таким образом, методы коррекции ОДН при тяжелом сепсисе могут быть разделены на высокоэффективные, приводящие к снижению летальности и уменьшению вентилятор-индуцированного повреждения легких, — терапия выбора (доказательства категорий А и В) и дополнительные, положительное влияние которых на летальность имеет невысокую категорию доказательности, — терапия резерва.
Терапия выбора:
1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).
2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.).
3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.
4. Применение маневров открытия альвеол.
5. При отсутствии эффекта от изложенного впп.1—4 —применение вентиляции в положении лежа на животе.
Терапия резерва:
6. При отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1—5 — применение инверсного соотношения вдох/выдох.
7. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1—6 — ингаляционное введение NO в дозе 5 ррт.
8. При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1—б — применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.