7. Патолого-анатомическая диагностика сепсиса введение

Сепсис — полиэтиологический процесс, характеризующийся генерализо­ванным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной ре­активностью. Сепсис развивается из местных очагов инфекции и рассматрива­ется, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причи­ной генерализации инфекции.

Многие вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагно­стики, лечения сепсиса всегда были и остаются дискутабельными. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливости ради, следует констатировать, что, как прави­ло, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных данных доказательной медицины.

Именно эти показатели, очевидно, следует использовать и патологоанатому при анализе истории болезни и результатов вскрытия для решения своих диа­гностических проблем. Многие клиницисты интересуются на вскрытии, т.е. а posteriori, не столько познанием на морфологическом субстрате причины и дей­ствия, сколько прагматичным согласованием формальных параметров, опреде­ляемых при сличении клинического и патолого-анатомического диагнозов. Это определяет первоочередную задачу совместной междисциплинарной работы — нахождения общих точек соприкосновения клиницистов и патологоанатомов для полноценного и современного анализа результатов патолого-анатомиче­ского исследования умерших от сепсиса больных.

Теоретические аспекты проблемы сепсиса, представленные в мировой лите­ратуре конца XX — начала нынешнего века и воспринимаемые как революци­онные и во многом совершенные, дающие основания для разработки оптималь­ных методов лечения и недопущения летальных исходов при сепсисе, не были неожиданными для патологоанатомов России. В этом заслуга наших Учителей, и в первую очередь И.В. Давыдовского, а также А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова, А.П. Авцына, Н.К. Пермякова и других, которые первоочередное вни­мание уделяли макробиологической составляющей сепсиса, не забывая при этом об этиопатогенетической роли возбудителей инфекции.

Приведём слова И.В. Давыдовского: «Сепсис — проблема макробиологическая»; А.П. Авцына: «Сепсис — проблема реактологическая»; определение сеп­сиса, данное А.В. Смольянниковым и Д.С. Саркисовым: «Сепсис — общее гене­рализованное инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью и особым образом изменённой реактивностью организма», — и сопоставим с клиническим определением сепсиса ACCP/SCCM (1992): «Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов различной природы. Характеризуется наличием очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалитель­ного ответа».

Таким образом, можно считать завершённой с положительным результатом для наших Учителей-патологоанатомов более чем полувековую дискуссию о том, является ли сепсис единым инфекционным заболеванием по своей сути, вто же время отличающимся по характеру течения и особенностям микроорга­низма. Последнее обстоятельство хотелось бы подчеркнуть особо, поскольку появилась прагматичная тенденция ограничения широкого использования продолжительных и трудоёмких традиционных микробиологических исследо­ваний в клинике. То, что «маятник качнулся в другую сторону», может вызвать лишь сожаление. Мы полагаем, что полноценные клинические и патолого-анатомические диагнозы сепсиса должны быть микробиологическими. Такую ре­комендацию для патологоанатомов мы считаем обязательной, тем более что имеются существенные морфологические особенности разновидностей сепси­са по этиологическому фактору, которые могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики.

Принятие и выполнение решений Согласительной конференции пульмоно­логов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCM), состоявшейся в 1991 году в Чикаго, привело к унификации терминологии и упрощению кли­нической диагностики сепсиса. Однако отсутствие рандомизированных патолого-анатомических исследований и, соответственно, клинико-морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопони­мания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза за­болевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов. К сожалению, до настоящего времени предметом дис­куссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических при­знаков к проявлениям сепсиса.

Другой дискуссионный вопрос связан с зависимостью интенсивности об­щих изменений в организме от степени выраженности воспалительного про­цесса в первичном септическом очаге. Следует признать важную роль септиче­ского очага как источника и триггера генерализованного процесса, особенно в условиях неадекватной терапии. Также во многом септический очаг может оп­ределять затяжное течение сепсиса, особенно при лечении тяжёлого сепсиса, протекающего по типу септикопиемии, а также возможность возникновения т.н. позднего сепсиса, отсроченного сепсиса. В то же время необходимое и целесообразное излечение первичного септического очага не останавливает запущенную генерализованную реакцию, к тому же один из метастатических очагов может в последующем сыграть роль вторичных входных ворот.

Также следует остановиться на распространённой ныне тенденции считать условным выделение разновидностей сепсиса по входным воротам, поскольку генерализованная реакция организма на инфекцию по своей сути является единой и требует незамедлительного лечения, а в Международной классифика­ции болезней отсутствует подразделение сепсиса на разновидности по данному основанию. Возможно, что такой прагматичный подход является обоснован­ным, однако мы рекомендуем патологоанатомам не забывать о морфологиче­ских особенностях различных форм сепсиса в зависимости от входных ворот.

Правление Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфек­циям (РАСХИ) выступило инициатором обсуждения и создания междисципли­нарных национальных рекомендаций по ведению больных с сепсисом. Правле­ние РАСХИ предложило Главному патологоанатому Минздрава России и Рос­сийскому обществу патологоанатомов принять участие в организации и прове­дении Всероссийской научно-практической конференция «Инфекция в хирур­гии, травматологии и ортопедии» (Калуга, июнь 2004 г). На конференции про­шло пленарное заседание, посвящённое вопросам патолого-анатомической ди­агностики и клинико-патанатомическим сопоставлениям при сепсисе.

В рамках подготовки Калужской согласительной конференции профессо­ра В.Л. Белянин и М.Г. Рыбакова издали пособие для врачей «Сепсис. Патоло­гическая анатомия». В рецензировании пособия и обсуждении проблемы приняли участие профессора О.Д. Мишнёв, О.В. Зайратьянц, М.Г. Рыбакова, А.Г. Талалаев, А.И. Щёголев, Ю.Г. Пархоменко, Р.А. Серов и другие. Рекомендации по патолого-анатомической диагностике основаны на итогах об­суждения, они предназначены для ознакомления врачей-патологоанатомов с положениями «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) и рекомендациями ACCP/SCCM (1992) по сепсису с целью дальнейшего изучения, обсуждения проблемы и практического применения. Следовательно, уже сегодня мы можем рекомендовать определённые принципы междисциплинарного взаимопонима­ния клиницистов и патологоанатомов по кардинальным вопросам диагностики сепсиса. Однако при этом следует отойти от некоторых традиционных штампов формулировки клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Действительно, для патологоанатома и клинициста не будет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результа­тов секции больного, погибшего от сепсиса, при наличии типичных морфоло­гических признаков и соответствующих клинических данных. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса (и по резуль­татам вскрытия довольно успешно — именно так!), а смерть наступила от дру­гой причины, видимо, не связанной с сепсисом. В этом случае необходимо учиты­вать не только медицинские составляющие (организационные, научно—прак­тические), но также социальные и экономические вопросы, которые в настоя­щее время никогда не следует упускать из вида. Также сложными для патолого-анатомической диагностики являются наблюдения леченного сепсиса в плане танатогенеза и установления непосредственной причины смерти. Наконец, на­блюдения посмертно диагностированного сепсиса, который не был выявлен в клинике, должны стать предметом обсуждения на клинике—патанатомических конференциях.