- •Сепсис в начале XXI века
- •Практическое руководство
- •1. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия введение
- •Критерии диагностики сепсиса и классификация acc/sccm (1992 г.)
- •Бактериемия и сепсис
- •Критерии органно-системной дисфункции/недостаточности и общей тяжести состояния больных
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе
- •Эпидемиология
- •Концепция piro
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •Патогенез
- •Респираторная поддержка
- •Нутритивная поддержка
- •Контроль гликемии
- •Кортикостероиды
- •Иммунозаместительная терапия
- •Профилактика тромбоза глубоких вен
- •Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
- •Методы экстракорпоральной детоксикации
- •Заключение
- •Литература
- •2. Хирургическое лечение сепсиса
- •Использование уровней доказательности и объективности применительно к дифференцированной тактике санации источника инфекции
- •Дополнительные исследования для диагностики глубоко расположенных очагов инфекции
- •Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Савельев b.C., Филимонов м.И., Бурневич с.З., 2004)
- •Санация очагов интраабдоминальной инфекции
- •Диагностическая неопределенность
- •Заключение
- •Литература
- •3. Антимикробная терапия сепсиса
- •Этиологическая диагностика сепсиса
- •Этиология сепсиса
- •Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
- •Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
- •Планирование этиотропной терапии сепсиса
- •Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
- •Путь введения антимикробных средств
- •Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
- •Продолжительность антибактериальной терапии
- •4. Респираторная терапия при тяжелом сепсисе
- •Определения и эпидемиология
- •Шкала оценки тяжести повреждения легких (j. Murray, 1988)
- •Легочная и системная воспалительная реакции
- •Задачи респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
- •1. Оптимизация газообмена:
- •3. Предотвращение динамического перераздувания альвеол — волюмотравмы.
- •6. Предотвращение прогрессирования органной легочной и системной воспалительных реакций — биотравмы.
- •Дыхательный объём (Vt)
- •Минутный объём вентиляции (mv)
- •Частота дыхания (rr)
- •Положительное давление в конце выдоха (пдкв)
- •Инспираторное давление (Pinsp)
- •АутоПдкв
- •Инспираторная фракция кислорода (FiО2)
- •1. Вентиляция малыми дыхательными объемами
- •2. Применение оптимального пдкв
- •3. Использование маневров рекрутирования альвеол
- •4. Протективная вентиляция легких
- •5. Вентиляция легких в положении лежа на животе
- •Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при тяжелом сепсисе (с недоказанным эффектом на летальность)
- •1. Высокочастотная вентиляция легких
- •2. Вентиляция легких с инверсным соотношением вдох/выдох и допустимая гиперкапния
- •4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •Литература
- •5. Иммунокорригирующая терапия сепсиса
- •Результаты исследований эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса
- •Литература
- •6. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии введение
- •Патофизиология желудка у больных в критических состояниях
- •Синдром острого повреждения желудка
- •Профилактика и лечение стрессовых повреждений жкт
- •Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии
- •Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела жкт у больных в критических состояниях
- •Заключение
- •7. Патолого-анатомическая диагностика сепсиса введение
- •Определения терминов и понятий
- •Этиология
- •Классификация
- •Патолого-анатомическая диагностика
- •Шкала sofa
- •119991, Москва, Ленинский проспект, 8
Инспираторное давление (Pinsp)
В вентиляции с управляемым давлением (pcCMV, BIPAP) это один из главных параметров дыхательного цикла, который определяет то давление, которое быстро достигается и остается неизменным на протяжении заданного инспираторного времени (Tinsp), таким образом, в этих режимах вентиляци осуществляется на давлении плато, моделирование которого в режимах с управляемым объемом происходит при применении инспираторной паузы. Bеличина инспираторного давления и времени подбираются в соответствие с производными величинами — дыхательным объемом (см. выше) и соотношением вдох/выдох, при этом инспираторное давление не должно превышать 35 см вод.ст. В режиме поддержки давлением определяют давление, которс достигается при инспираторной попытке пациента. Инспираторное время в этом случае определяется пациентом, переключение с вдоха на выдох происходит при достижении фабрично-установленных критериев завершения (например, процента от пикового потока, предела времени вдоха) или попытке выдоха пациента.
При переходе с объемной вентиляции на вентиляцию с управляемым давлена необходимо придерживаться следующего алгоритма.
1. Установить инспираторное давление в соответствии с давлением плато в объемной вентиляции.
2. Установить инспираторное время для достижения необходимого соотношения вдох/ выдох.
3. Мониторировать Vt.
4. Перенастроить инспираторное давление, если потребуется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия).
5. Перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдох/ выдох.
При переходе с вентиляции в режиме CPAP+PS на вентиляцию с управляемым давлением необходимо придерживаться следующего алгоритма.
1. Установить инспираторное давление на уровне 12—15 см вод.ст. выше давления РЕЕР/СРАР.
2. Установить инспираторное время для достижения необходимого соотношения вдох/выдох.
3. Мониторировать Vt.
4. Перенастроить инспираторное давление, если потребуется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия).
5. Перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдох/выдох.
АутоПдкв
Это явление, возникающее при неполном опорожнении альвеол на выдохе (например, при инверсном соотношении вдоха и выдоха), когда остаточный альвеолярный газ создает дополнительное к установочному ПДКВ положительное альвеолярное давление. В некоторых случаях позволяет дополнительно улучшить оксигенацию. Однако у аутоПДКВ преобладают отрицательные эффекты: угнетение гемодинамики, повышенный риск баротравмы, увеличение работы дыхания при вспомогательных режимах вентиляции. Отрицательные эффекты становятся наиболее выраженными при величине аутоПДКВ, большей установочного ПДКВ. Поэтому использование аутоПДКВ в качестве терапевтического метода при ОРДС должно быть лимитировано выраженной гипоксемией при условии оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности.