Положительное давление в конце выдоха (пдкв)

Подбор ПДКВ при ОПЛ/ОРДС вследствие тяжелого сепсиса осуществляет­ся по общепринятым правилам, то есть исходя из концепции так называемого «оптимального ПДКВ», при котором достигается максимальная оксигенация 1 нет отрицательного влияния на гемодинамику.

С точки зрения биомеханики дыхания, цель ПДКВ — поддержание функци­ональной остаточной емкости выше объема закрытия (ФОЕ>ОЗ), то есть под­ержание альвеол в расправленном состоянии (по методологии «Открытых лег­ких» поддержание легких «открытыми»).

«Настройка» ПДКВ осуществляется согласно следующим принципам:

1) ПДКВ должно быть на 2 см вод.ст. выше нижней точки перегиба на петле «давление—объем»;

2) при этом должен быть максимальный респираторный индекс;

3) отсутствие угнетения гемодинамики (при наличии мониторинга центральной гемодинамики или косвенно при неинвазивной оценке гемодинамики).

Рис. 5. Оптимальное ПДКВ с позиции транспорта кислорода.

При подборе ПДКВ при ОПЛ/ОРДС возможно как постепенное повышение ПДКВ с 5 см вод.ст. до оптимального, так и постепенное снижение с 15 с вод.ст. до оптимального. Эмпирически доказано, что при ОПЛ/ОРДС цифр оптимального ПДКВ в большинстве случаев находятся в пределах 10—15 с вод.ст., поэтому использование ПДКВ менее 10 см вод.ст. нежелательно. При менениеПДКВ 10—15 см вод.ст. в сочетании с вентиляцией малыми дыхательнь ми объемами (6 мл/кг) приводит к умеренному повышению в плазме цитоки нов, в отличие от сочетания низкого ПДКВ и дыхательного объема боле 10 мл/кг, при котором значительно повышены концентрации цитокинов в плазме крови, поэтому применение такого сочетания при тяжелом сепсисе противопоказано.

Инспираторное время, инспираторная пауза, соотношение вдох/выдох, время нарастания давления Регулировка этих временных параметров позволяет подстроить дыхательный цикл под биомеханические параметры пациента, то есть податливость легочной ткани, сопротивление дыхательных путей и постоянную времени, которая равна произведению величины податливости и сопротивления дых тельных путей и соответствует времени, выраженному в секундах. Теоретически доказано, что для достижения точки эластического равновесия респираторной системы в конце вдоха (то есть точки, в которой отсутствует положительное давление в альвеолах — аутоПДКВ) необходимо, чтобы время выдоха соответ­ствовало трем постоянным времени.

Приблизительный расчет временных параметров возможен исходя из ниже­приведенных формул:

Дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха (1)

Время выдоха = 3 х т (2) ,

ЧДД = 60 / (время вдоха+ 3 х т) (3)

Инспираторное время в вентиляции с контролем по давлению (pcCMV, BIPAP) — один из двух главных параметров дыхательного цикла, который опре­деляет время, в течение которого поддерживается давление плато (инспираторное давление), соотношение вдох/выдох, дыхательный объем.

В вентиляции с контролем по объему (vcCMV) этот параметр может быть задан независимо, определяя соотношение вдох/выдох, продолжительность давления плато (инспираторной паузы), пиковый поток. При незави­симой регулировке скорости инспираторного потока и инспираторного вре­мени в вентиляторах при изменении инспираторного времени изменяется время плато (инспираторной паузы). Алгоритмы установки временных пара­метров в разных вентиляторах реализованы по-разному. Во многих респира­торах Инспираторное время является производным параметром и прямая ус­тановка его невозможна.

Необходимо соблюдать неинвертированное соотношение вдох/выдох, то есть соотношение, меньше 1:1,2. Инверсное соотношение вдох/выдох применяется при условии сохраняющейся гипоксемии и оптимального ПДКВ, не­удачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вен­тиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности.

Инспираторная пауза (плато) позволяет распределить газ между участка­ми легких с разной постоянной времени. При ОРДС наиболее эффективно максимально быстрое достижение заданного давления плато и удержание его в течение всего времени вдоха, то есть использование инспираторной паузы, приближенной к инспираторному времени. К режимам вентиляции легких, использующих этот принцип, относятся все режимы с задаваемым давлени­ем - pcCMV, BIPAP, PS, PPS, а также вентиляция с управляемым объемом и автоматической регулировкой скорости инспираторного потока (режим Autonow).

В современных вентиляторах возможно регулировать время (скорость) нарастания давления до заданного в режимах с управляемым давлением. Скорость (время), с которой давление нарастает до заданного значения, определяется техническими характеристиками вентилятора, биомеханическими параметра­ми пациента и силой инспираторной попытки пациента. Это время нарастания (явления обеспечивается разной скоростью потока, создаваемым вентилятором. Поэтому в некоторых вентиляторах устанавливается время нарастания Ивления, а в некоторых — ускорение потока. Чем меньше время нарастания или выше значение ускорения потока, тем быстрее вентилятор достигнет ус­ыновленного давления. Подбор этих параметров осуществляется индивидуально.

При вентиляции с управляемым давлением необходимо быстрое достижение заданного давления. Но в режиме поддержки давлением несоответствующая усилию пациента скорость потока может вызывать увеличение работы дыхания, приводить к дискомфорту пациента и десинхронизации пациента с вентилятором. В исследованиях рассматриваются различные показатели комфорта пациента. При сильных инспираторных попытках пациента необходимо более быстрое нарастание давления, и наоборот.

Однако не существует доказательств высокого уровня по рекомендациям подбора этих параметров.