Диагностика осн

Диагноз ОСН основывается на клинических симптомах и результатах дополнительных методов обследования.

При физическом обследовании следует обратить особое внимание на пальпацию и аускультацию сердца с определением качества сердечных тонов, наличия III и IV тонов, шумов и их характера.

Важно систематически оценивать состояние периферической циркуляции, температуру кожных покровов, степень заполнения желудочков сердца. ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации)

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях позволяет определить ритм сердца и иногда помогает прояснить этиологию ОСН.

• Рентгенография грудной клетки. Ее следует проводить как можно раньше у всех больных с ОСН для оценки размеров и четкости тени сердца, а также выраженности застоя крови в легких. Это диагностическое исследование используется как для подтверждения диагноза, так и оценки эффективности лечения. Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких. Важно учитывать, что рентгенологические признаки застоя в легких не являются точным отражением повышенного давления в легочных капиллярах; они могут отсутствовать при ДЗЛА вплоть до 25 мм рт.ст. и поздно реагируют на благоприятные изменения гемодинамики, связанные с лечением - возможна задержка до 12 часов.

• ЭхоКГ позволяет оценить структурные изменения, систолическую и диастолическую функции обоих желудочков, лежащие в основе ОСН. Оценка нарушений локальной сократимости, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений ИМ, объемных образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании можно определить Сист.ДЛА (по струе трикуспидальной регургитации).

• Определение уровня биомаркеров в плазме крови- BNP (натрийуретический пептид), NT-proBNP (предшественник BNP). Уровни BNP и NT-proBNP повышаются за счет их высвобождения из кардиомиоцитов в ответ на увеличение напряжения стенки желудочков и перегрузку объемом. Уровень BNP >100 пг/мл и NT-proBNP >300 пг/мл предложено использовать для подтверждения (или исключения) наличия ХСН у больных с одышкой, госпитализированных в отделение неотложной терапии. Исключением являются пожилые пациенты.

Целью лечения ОСН в остром периоде является устранение угрозы скорой смерти. По мере стабилизации состояния список задач расширяется.

Клинические цели

• ослабление или исчезновение симптомов: одышки, утомляемости

• уменьшение выраженности аускультативных проявлений

• снижение массы тела при наличии застоя крови и олигурии

• увеличение диуреза при наличии застоя крови и олигурии

• улучшение оксигенации тканей

Гемодинамические

• снижение ДЗЛА до <18 мм рт.ст.

• увеличение СВ, УО

Исходы заболевания

• уменьшение продолжительности в/в инфузии вазоактивных препаратов

• сокращение сроков пребывания в отделении интенсивной терапии

• уменьшение длительности госпитализации удлинение времени до повторной госпитализации

• сокращение продолжительности повторных госпитализаций

• снижение смертности

Лабораторные

• нормализация содержания электролитов в крови

• снижение уровней остаточного азота и/или креатинина

• уменьшение содержания билирубина

• снижение концентрации BNP и NT-proBNPB плазме крови

• нормализация уровня глюкозы в крови

При коронарной патологии для поддержания адекватного коронарного кровотока необходимо поддерживать среднее АД выше 70 мм рт. ст., САД выше 90 мм рт. ст..

Таблица 2.5.