Первоочередные цели при лечении острой сердечной недостаточности.

Новый диуретик торасемид - самый эффективный из современных петлевых диуретиков. Биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в 2 раза выше, чем у фуросемида, что определяет его предсказуемый мочегонный эффект. Торасемид, ингибируя реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора, одновременно блокирует эффекты альдостерона, и, благодаря этому, в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому нарушение функции почек практически не сказывается на его фармакодинамических свойствах.

Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновением побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика.

Таблица 2.9.

Дозировка и способ введения диуретиков

Тяжесть задержки жидкости	Диуретики	Доза (мг)	Комментарии
Умеренная	Фуросемид, или Буметанид, или Торасемид	20-40 0,5-1,0 10-20	per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа Мониторирование уровня калия, натрия, креатинина и АД
Тяжелая	Фуросемид, или Фуросемид, инфузия Буметанид или Торасемид	40-100 или 5-40 мг/ч 1,0-4,0 20-100	в/в. Инфузия фуросемида эффек­тивнее, чем бюлюсное введение, per os или в/в. per os
Рефрактер-ность к фуросемиду	Добавить торасемид, ГХТЗ, или Метолазон, или Спиронолактон	10-20 (до 100) 1 раз в сутки 25-50 2 раза в сутки 2,5 1 раз в сутки 25-50 1раз в сутки	Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т.к. препарат метаболизируется в печени Комбинация с тиазидами лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков Больший эффект достигается, при клиренсе креатинина <30 мл/мин Оптимальный выбор при отсутс­твии почечной недостаточности и гиперкалиемии
Рефрактер-ность к петлевым диуретикам и тиазидам	Добавление допамина для почечной вазодилата-ции или добутамина в качестве инотропного средства		При наличии почечной недоста­точности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа

Устойчивость к диуретикам - состояние, при котором клинический ответ на лечение снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости. Ее развитие связано с плохим прогнозом. Наиболее часто она наблюдается у больных с тяжелой ХСН при длительном лечении диуретиками, а также при острой гиповолемии после в/венного введения петлевых диуретиков.

Причинами развития устойчивости к диуретикам могут быть следующие:

• уменьшение внутрисосудистого объема;

• нейрогормональная активация;

• реабсорбция натрия при гиповолемии;

• снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, прием нестероидных противовоспалительных средств);

• снижение перфузии почек (низкий СВ);

• нарушения кишечного всасывания пероральных форм;

• несоблюдение режима приема препарата или диеты (высокое потребление натрия).

Для борьбы с устойчивостью к диуретикам рекомендуются следующие меры:

• нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови;

• восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;

• повышение дозы и/или частоты приема диуретиков;

• в/в болюсное введение (более эффективно, чем прием рer os) или в/в инфузия (более эффективно, чем болюсное введение);

• комбинированная терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ; фуросемид + спиронолактон; метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон; комбинация диуретика с допамином или добутамином;

• уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз ИАПФ.

Если вышеуказанные способы неэффективны, решить вопрос об ультрафильтрации или гемодиализе.

Хотя у большинства больных лечение диуретиками относительно безопасно, тем не менее, побочные эффекты развиваются достаточно часто и могут угрожать жизни. К ним относятся нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз, приводящие к тяжелым аритмиям и нарастанию почечной недостаточности. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, ДЗЛА, диастолическое наполнение желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть до шока, особенно у больных с тяжелой СН, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией ПЖ.

Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек), рефрактерной к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах, независимо от наличия венозного застоя или отека легких. У больных с декомпенсацией ХСН симптомы, клиническое течение и прогноз могут критически зависеть от состояния гемодинамики. В этих случаях улучшение параметров гемодинамики способно стать целью лечения, а инотропные средства - полезными и спасающими жизнь. Однако длительному применению инотропных средств противостоит угроза возникновения выраженной тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых аритмий, ишемии миокарда, а также последующего нарастания дисфункции миокарда из-за чрезмерного увеличения потребления энергии. Чтобы уменьшить вероятность аритмогенного эффекта, необходимо поддерживать нормальное содержание в крови калия >4 ммоль/л и магния >1 ммоль/л.

Допамин. В/в инфузию в дозе >2 мкг/кг/мин. используют для инотропной поддержки при ОСН в сочетании с артериальной гипотонией. Низкие дозы <2-3 мкг/кг/мин улучшают почечный кровоток и усиливают диурез в следствие снижения реабсорбции натрия в почечных канальцах. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить.

Добутамин увеличивает СВ. На фоне лечения добутамином снижается давление в легочной артерии в следствие прямого эффекта на сосуды легких. Начальная скорость инфузии составляет 2-3 мкг/кг-мин. При необходимости, в зависимости состояния гемодинамики, увеличивают до 20-25 мкг/кг/мин. После прекращения инфузии действие его исчезает достаточно быстро. Введение добутамина более 24-48 часов приводит к развитию толерантности.

Таблица 2.10.