Клинические стадии астматического статуса

I стадия - относительная компенсация состояния.

Сознание ясное, в ряде случаев отмечается страх. Положение вынужденное – ортопное. Акроцианоз выраженный. Тахипноэ до 26-40 в минуту. Выдох затруднен. Кашель мучительный, непродуктивный, без отхождения мокроты. В легких дыхание проводится во всех отделах. Аускультативно определяется большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление повышено, пульс учащен. РаО₂ около 70 мм рт. ст., РаСО₂ 30-35 мм рт. ст. В ряде случаев выявляются признаки дегидратации.

Таблица 8.1 .

Клинические признаки астматического статуса

• PEF<33% от лучших значений • Немое легкое • Цианоз • Слабое дыхательное усилие • Брадикардия • Гипотензия • Утомление дыхательной мускулатуры • Оглушение, кома • Сатурация Sat 02 <92 % • Ра 02 <60% • Pa C02 в норме (36-45%) или повышен • РН<7,35

II стадия - ("немое" легкое) характеризуется гипоксической энцефалопатией.

Общее состояние тяжелое. Незначительная физическая нагрузка резко ухудшает состояние. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичные, влажные. Дыхание поверхностное, тахипноэ более 40 в минуту. Дыхательные шумы и хрипы слышны на расстоянии нескольких метров. При аускультации выявляются участки "немого" легкого (дыхание не проводится). Тоны сердца глухие. ЧСС до 112-120 в минуту. Артериальное давление снижается. В крови - метаболический ацидоз. РаО₂ ниже 60 мм рт.ст., РаСО₂ более 50-60 мм рт. ст. Признаки дегидратации усиливаются.

III стадия (гипоксическая кома).

Общее состояние больных крайне тяжелое, близкое к терминальному. Сознание утрачено. Зрачки расширены, реакция на свет вялая. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, с серым оттенком, обильно покрыты потом. Дыхание поверхностное, тахипноэ до 60 в минуту с последующим развитием брадипноэ и патологических типов дыхания. Тоны сердца глухие. Артериальная гипотензия выражена. Тахикардия до 140 в минуту. Возможны нарушения ритма сердца. В крови - декомпенсированный метаболический ацидоз. РаО₂ менее 50 мм рт. ст., РаСО₂ возрастает до 70-80 мм рт. ст. и выше.

Лечение тяжелого приступа бронхиальной астмы и астматического статуса должно проводится в отделениях интенсивной терапии.

Показания к переводу в отделение интенсивной терапии

• Тяжелое течение астмы на фоне неэффективности стандартной терапии

• Нарушения сознания

• Выраженные нарушения газообмена (РаО₂ ниже 60 мм рт.ст., РаСО₂ более 48 мм рт. ст., Sat 0₂ <92 %)

Интенсивная терапия астматического статуса

• Оксигенотерапия (увлажненный кислород со скоростью 3-5 л/мин), так как гипоксемия сама по себе поддерживает бронхоспазм.

• Инфузия кристаллоидных растворов (раствор Рингера, ацесоль, физиологический раствор), с целью коррекция гиповолемии и регидратация бронхиального секрета. Улучшение реологическии крови достигается включением в состав инфузии реополиглюкина или 6% ГЭК (400 мл). Объем инфузии в первые сутки может достигать 3-4 л и окончательно определяется уровнем ЦВД и снижением признаков дегидратации. На адекватность проводимой инфузионной терапии указывает диурез, составляющий не менее 80 мл/час, без использования салуретиков.

• Продолжается терапия глюкокортикоидами.

В 1-й стадии АС вводится по 60 мг преднизолона в\в каждые 4 часа до выхода из АС. Суточная доза – до 10 мг\кг.

Во 2-й стадии АС доза преднизолона увеличивается в 1.5-2 раза и препарат вводится каждый час. Если через 2 часа нет эффекта, разовая доза увеличивается до 150 мг и одновременно вводится гидрокортизон по 125-150 мг каждые 4-6 часов. Отсутствие эффекта в течение 3 часов, сохранение «немого легкого»- рассматривается как показание для бронхоскопии и посегментного лаважа легких.

В 3-й стадии АС сразу вводится по 120-180 мг преднизолона в\в каждый час. Суточная доза – до 30 мг\кг.

• Гепарин 15000-20000 Ед в сутки.

• 2,4% раствор эуфиллина, вначале в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг, вводимой в течение 20 минут, а затем переходят на поддерживающие дозы - 1,0 мг/кг в час. Максимальная суточная доза эуфиллина составляет 2,5 г. Начало действия внутривенно введенного эуфиллина развивается через 10-15 минут, продолжительность действия - 2 часа. Металксантины ингибируют фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и восстановлению чувствительности адренорецепторов. Препараты этой группы снижают давление в легочной артерии и тем самым благоприятно влияют на легочный кровоток.

Признаки передозировки метилксатинов: тошнота, рвота, диарея, тахикардия, желудочковые аритмии, беспокойство, возможно появление эпилептиформных судорог.

ИВЛ показана при:

• психических нарушениях;

• угнетении сознания (гиперкапническая кома)

• выраженном тахипное (более 35-40 в минуту), когда происходит быстрое истощение дыхательной мускулатуры и развитие дискоординации дыхательных движений;

• прогрессирование астматического статуса, несмотря на проводимую в полном объеме консервативную терапию, нарастание РСО2, гипоксемии и метаболического ацидоза, наличие выраженной сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма сердца, возникновение пневмоторакса.

• При неэффективности стандартных мер и очевидном преобладании рестриктивного компонента эффективной мерой может быть продленная эпидуральная анестезия. Катетер ставится на уровне Th3-Th4. Рекомендуемый объем местного анестетика – 6-8 мл (лидокаин, бупивакаин).

• Описан положительный эффект симпатической блокады звездчатых ганглиев.

• На фоне ИВЛ дополнительный эффект можно получить, добавляя в дыхательную смесь фторотан (0.5-0.7 об.%) или изофлюран.