Лабораторные исследования при осн

Исследование	Показание
Общий анализ крови, включая тромбоциты	Во всех случаях
MHO	У пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН
D-димер	При подозрении на тромбоэмболические осложнения (может быть ложно-положительным при высоком уровне СРБ и у больных с длительной госпитализацией)
Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий	Во всех случаях
Сахар крови	Во всех случаях
МВ-фракция КФК, сердечные тропонины I или Т	Во всех случаях
Газы артериальной крови	При тяжелой сердечной недостаточности или сахарном диабете
BNP или NT-proBNP	При возможности
Анализ мочи	Во всех случаях

Таблица 2.6.

Диагностический алгоритм при подозрении на осн

Мониторинг состояния больного осн

• АД (контроль АД необходим в начале лечения и должен осуществляться регулярно, (каждые 5 минут) при подобре эффективных доз вазодилататоров, диуретиков и/или инотропных препаратов) Автоматическое неинвазивное определение АД с помощью плетизмографии достаточно надежно только при отсутствии выраженной вазоконстрикции и высокой ЧСС.

• ЧСС

• температуры тела

• частоты дыхания

• диуреза (мониторировать функцию почек)

• ЭКГ (определение аритмии, смещения сегмента ST)

• пульсоксиметрии

• ЭХО-КГ (мониторирование СВ и преднагрузки)

• Повторное определение уровней электролитов, креатинина, глюкозы в крови, маркеров инфекции или других метаболических нарушений

Инвазивный мониторинг больных с осн

(Проводится по показаниям).

• Катетеризация артерии (чем тяжелее состояние пациента, тем более показан постоянный мониторинг прямого АД и анализ артериальной (а не капиллярной) крови.

• Катетеризация центральной вены (введение лекарственных средств, мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) и парциального давления кислорода (рО₂) крови в верхней полой вене или в правом предсердии).

• Катетеризация легочной артерии с помощью плавающего катетера Сван-Ганса (определение давления заклинивания капилляров в легочной артерии (ДЗЛА), сердечного выброса (СВ) и др. параметров, рО₂ смешанной венозной крови из ЛА).

Лечение осн

Наилучшие результаты лечения пациентов с ОСН могут быть достигнуты в специализированных отделениях неотложной помощи, располагающих квалифицированным персоналом. После ликвидации острой симптоматики дальнейшее лечение должно осуществляться в соответствии с современными рекомендациями по терапии СН

Таблица 2.7.

Общие подходы к лечению острой сердечной недостаточности при инвазивном мониторинге

Гемодинамические характеристики
СИ	Снижен	Снижен	Снижен	Снижен	Сохранен
ДЗЛА	Низкое	Высокое или норма	Высокое	Высокое	Высокое
САД, мм.рт.ст.		>85	<85	>85
Тип лече-ния	Нагрузка объ­емом	Вазоди-латоры (НГ, НП), при необходи­мости нагрузка объемом	Возможно примене-ние инот-ропных средств (ДБ,ДП) и диурети-ков в/в	Вазодила-торы (НГ,НП), Диуретики в/в Возмож­но применение инотропных средств (ДБ, левосимен-дан, ИФДЭ)	В/в диурети­ки. Если САД низкое то вазоконст-рикторные инотроп-ные средства

Примечание: НГ- нитроглицерин; НП-нитропруссид; ДБ- добутамин ; ДП-допамин; при ОСН снижение СИ - <2,2 л/мин м², низкое ДЗЛА- <14 мм. рт.ст., высокое ДЗЛА –18-20 мм. рт.ст.

Общие подходы

Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот. Мониторинг метаболического статуса может осуществляться по концентрации альбумина в крови и балансу азотистых производных.

Содержание электролитов в крови. Основное внимание уделить поддержанию нормального содержания калия и магния.

Уровень сахара крови. Необходимо поддерживать нормогликемию с помощью инсулина короткого действия (постоянное введение инфузионным насосом). Дозы инсулина подбирают по специальным номограммам на основании повторных определений уровня глюкозы в крови (контроль каждые 2-4 часа).

Целесообразно тщательно мониторировать функцию почек. Ее сохранение является важной целью лечения.

Инфекция. Следует проводить тщательный поиск инфекции и поддерживать целостность кожных покровов. Показано микробиологическое исследование биологических жидкостей. При необходимости должна быть назначена адекватная антибиотикотерапия.

т.ст.

Оксигенотерапия и респираторная поддержка

Важнейшей задачей в лечении ОСН является обеспечение адекватной оксигенации тканей для предупреждения их дисфункции и развития полиорганной недостаточности. Для этого крайне важно стараться поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).

У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Смесь подается через лицевую маску или назальный катетер.

Если применения повышенных концентраций O2 у больных ОСН недостаточно эффективно, возможна дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких). Для дыхательной поддержки без интубации трахеи в основном применяют два режима:

• режим поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППД, CPAP- continuous positive airway pressure);

• режим неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением (НВПД, NIPPV- non-invasive positive pressure ventilation).

Использование ППД способно восстановить функцию легких и повысить функциональный остаточный объем. При этом улучшается податливость легких, уменьшается градиент трансдиафрагмального давления, снижается активность диафрагмы. Все это уменьшает работу, связанную с дыханием, и снижает метаболические потребности организма. НВПД - более сложная методика, требующая использования специального аппарата, обеспечивающего подачу определенного объема воздуха (O2 или смеси) до заранее установленного давления через маску. Добавление режима ПДКВ позволяет проводить поддержку по типу ППД (двухуровневая поддержка с положительным давлением, bilevel positive pressure support - BiPAP). Физиологическая польза данного режима вентиляции сходна с ППД, однако обеспечивает также поддержку вдоха, что еще больше уменьшает энергетические затраты на дыхание и метаболические запросы организма.

Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком легких улучшает рO2 артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет снизить необходимость в интубации трахеи и ИВЛ. Однако эти методы не всегда хорошо переносятся пациентами в тяжелом состоянии.

Дыхательная поддержка с эндотрахеальной интубацией. Инвазивную дыхательную поддержку (ИВЛ с интубацией трахеи) не следует использовать для лечения гипоксемии, которую удается устранить оксигенотерапией и неинвазивными методами вентиляции легких.

Показаниями к ИВЛ с интубацией трахеи являются следующие:

• признаки истощения компенсации - уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;

• тяжелые нарушения дыхания и газообмена(с целью уменьшить работу дыхания);

• необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого при без сознательном состоянии;

• устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;

• необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции может возникнуть при отеке легких на фоне ОКС.