Показания к постановке кава-фильтра

• эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами

• массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тромбоэмболии и высокой вероятностью летального исхода

• рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии

• высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава)

• пациентам после легочной эмболэктомии

постановка кава-фильтра в нижнюю полую вену (табл.8) с целью задержать тромбоэмболы, исходящие из вен нижних конечностей. В настоящее время ставятся съемные кава-фильтры, которые можно удалить после устранения факторов риска.

5. Расслаивающая аневризма аорты

Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой. Состояние сопровождается гиповолемическим шоком, что определяет крайне неблагоприятный прогноз.

Разрыв эндотелия и поступление крови в образовавшийся просвет между интимой и медией распространяет расслоение до мест отхождения артерий (чаще левой почечной и левой подвздошной артерии, реже – сонных и левой подключичной артерии), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах.

При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к смерти.

Факторы риска расслаивающей аневризмы аорты У лиц моложе 50 лет:

• врожденные дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и другие);

• аномалии развития сердечно-сосудистой системы;

• отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты.

У пациентов старше 60 лет:

• атеросклеротическое поражение аорты, в сочетании с др. факторами (артериальная гипертензия, дилатация устья аорты,гиперлипидемии, сахарный диабет)

Провоцирующие факторы расслоения аорты

• гипертонический криз;

• интенсивные физические нагрузки;

• беременность.

Классификация по локализации расслоения аорты

• Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с распространением расслоения на нисходящую аорту.

• Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты.

• Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Типы расслаивающей аневризмы аорты и клинические проявления

Симптоматика расслаивающей аневризмы аорты

Зависит от локализации и распространенности поражения.

• Молниеносные сильные боли.

• При поражении грудного отдела аорты боль (нестерпимая, раздирающая, сверлящая, результат разрыва интимы), локализуется за грудиной или в межлопаточной области.

• При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

Симптомы гиповолемического шока:

• нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД

• резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов:

• признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Объективные данные

• Тахипноэ.

• Астеническая конституция (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), эпигастральная пульсация (при разрыве аневризмы брюшной аорты)

• Тахикардия.

• Отсутствие пульса или асимметрия на магистральных артериях конечностей

• Артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница систолического АД >15 мм рт.ст.).

• Расширение сосудистого пучка.

• При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать:

  • систолический или систолодиастолический шум;

  • ранний диастолический шум аортальной регургитации.

• При пальпации живота определяется пульсирующее образование при аневризме брюшного отдела аорты.

ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты

Возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

Дифференциальный диагноз

Необходимо провести дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и другими.

Первая помощь

при подозрении на расслоение аорты

Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.

Полная иммобилизация пациента

Нитроглицерин 1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея.

Постарайтесь успокоить больного.

Не давать есть и пить.

Найти снятую ранее ЭКГ для показа ее врачу или фельдшеру СМП.

Лечение на догоспитальном этапе

1. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.

2. Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

3. Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

4. Обеспечение венозного доступа.

5. Купирование болевого синдрома:

- наркотические анальгетики: морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

6. Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм.рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.

Препараты выбора -адреноблокаторы (обзидан в/в медленно с дозы 1 мг (0,1% - 1мл), каждые 3-5 мин дозу повторяют (до ЧСС 50-60 уд/мин и снижения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). Возможно использование метопролола или эсмолола.

При наличии противопоказаний к бета-блокаторам используют верапамил (в/в болюсом за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл), с повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.).

Для обеспечения быстрого снижения АД при наличии ишемии миокарда показано применение нитратов (нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в 1 мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли, в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).

7. При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объема жидкости - раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

8. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства. Транспортировка при подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты в положении лежа со слегка приподнятым головным концом, полностью исключив даже минимальную нагрузку на пациента. Для экстренной госпитализации, оптимально в стационар кардиохирургического профиля.