Факторы риска возникновения венозных тромбозов

Приобретенные
Возраст старше 40 лет	Полицетемия
Предшествующие тромбозы вен	Тромбоцитозы
Иммобилизация	Общая анестезия
Хирургическое вмешательство (особенно ортопедическое)	Курение
Прием оральных контрацептивов	Наличие искусственных тканей
Гормональная заместительная терапия	Авиапутешествия на большие расстояния
Миелопролиферативные заболевания	Тромбоцитопеническая пурпура
Беременность	Воспалительные заболевания кишечника(НЯК,б-нь.Крона)
Роды	Пароксизмальная ночная ге моглобинурия
Травмы	Болезнь Бехчета
Гепарининдуцированная тромбоцитопения	Системная красная волчанка
Ожирение	Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера)
Злокачественные опухоли	ДВС-синдром
Химиотерапия	Ожоги
Инфекция	Заболевания легких (острые и хронические)
Инсульт	Применение контрастных веществ
Сердечная недостаточность	Ожоги
Дегидратация	Наличие венозного катетера
Варикозное расширение вен нижних конечностей у молодых	Нефротический синдром
Врожденные (тромбофилии)
Мутация Leiden	Дефицит протеина S
Потромбин-фактор II 202 10A	Дисфибриногенемия
Дефицит антитромбина III	Дефицит плазминогена
Дефицит протеина Си	Дефицит тканевого активатора плазминогена
Факторы риска, которые могут быть приобретенными и наследуемыми
Гипергомоцистеинемия	Высокий уровень фибриногена
Высокий уровень фактора VIII	Антифосфолипидный синдром

Особое место занимает гепарин-индуцированная тромбоцитопения иммунного типа, на фоне которой развиваются дессиминированные артериальные и венозные тромбозы. Дальнейшее применение гепарина в такой ситуации резко повышает риск смерти пациента.

Особое значение в клинике должна занимать профилактика тромботических осложнений с учетом общего состояния больного, индивидуальных особенностей, анамнеза, наследственности и объема предстоящей операции. Каждый стационар должен руководствоваться рекомендациями, изложенными в приказе МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 года: «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Таблица 4.2.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска

Степень риска венозных тромбо-эмболических осложнений	Способы профилактики
Низкая	Ранняя активизация больных
	Эластическая компрессия нижних конечностей
Умеренная	Низкомолекулярные гепарины: клексан 20 мг- 40 мг 1 раз в день подкожно или 20 мг 2 рвд
	Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 2–3 раза в день подкожно
	Эластическая или  Длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая	Низкомолекулярные гепарины: клексан 40 мг 1 раз в день подкожно или 20 -40 мг 2 рвд
	Нефракционированный гепарин 5000–7500 МЕ 3–4 раза в день подкожно (с контролем)
	+ методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	Лечебные дозы низкомолекулярных или нефракционированного гепаринов
	+ парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра)

Следует иметь ввиду, что современный компрессионный трикотаж имеет ряд преимуществ перед эластичным бинтованием, но должен внимательно подбираться с учетом размеров ноги пациента. Такие препараты, как аспирин, трентал, плавикс, декстраны, тиклид, курантил, не являются средствами эффективной профилактики ТГВ и ТЭЛА.

Проявления тромбоза глубоких вен голени не всегда очевидны. Чаще всего оны выявляются при значительных степенях нарушения венозного оттока и (или) при наличии флебита. Характерные симптомы - дискомфорт в ногах («сводит икры»), «жжение» в области стоп, «тянущая» боль по ходу вен, кожные парестезии, асимметричная отечность, боль при тыльном сгибании стопы, болезненность при пальпации по ходу сосудов. Но почти 80 % венозных тромбозов протекает почти бессимптомно, без клинических проявлений и обнаруживаются при развитии таких осложнений, как ТЭЛА, хроническая венозная недостаточность или во время аутопсий. Появление клинических признаков ТГВ предшествовало ТЭЛА только в 40% случаев. Эффективным неинвазивным средством подтверждения диагноза ТГВ является ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. При этом удается получить исчерпывающую информацию о локализации, протяженности и характере тромботической окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии. Трудности могут возникать при визуализации илиокавального сегмента, которой может препятствовать кишечный газ. Дуплексное ультразвуковое сканирование способно визуализировать несжимаемый сгусток в просвете вены. Допплеровское исследование кровотока точно идентифицирует окклюзию крупной вены, если кровоток не нарушен низким сердечным выбросом или центральной венозной перегрузкой. Ультразвуковое исследование не столь чувствительно для обнаружения тромбов в венах голени (чувствительность <50%). Мобильность, низкая стоимость и полная безопасность делают ультразвуковое исследование методом выбора для пациентов ОИТ. При локализации тромба выше колена чувствительность и специфичность метода 90-95%. Из других методов диагностики надежна венография с контрастированием (чувствительность до 70%), но трудновыполнима у тяжелых больных и требует технического оснащения. Импедансная плетизмография и радиоизотопное сканирование с меченым фибриногеном практически утратили диагностическое значение.