Лечение окс бригадой скорой помощи (на догоспитальном этапе)

• Обезболивание (нитроглицерин, 1 таблетка под язык каждые 5 мин., если АД не снижено. Нитро спрей более эффективен, чем таблетки. Если 3 таблетки не купировали болевой синдром, назначаются наркотические анальгетики (морфий или фентанил). НПВС (анальгин и т.д.) малоэффективны и могут ухудшить ситуацию за счет блокады синтеза простациклина эндотелием коронарных сосудов. Морфий и фентанил обладают свойством прямой цитопротекции кардиомиоцитов от ишемии, дают высокоэффективную анальгезию и хороший седативный эффект. Применяются дробно до получения эффекта. Могут подавить регуляцию дыхания, что наблюдается чаще при превышении дозы, при выраженной гиповолемии и у пожилых пациентов. Дроперидол нужен только в случаях появления тошноты на применение наркотических анальгетиков (0.5-2 мл).

• Аспирин 250-325 мг ( Если некишечнорастворимая форма, надо разжевать).

• Если есть возможность – регистрировать ЭКГ.

При подъемах ST – срочная госпитализация, действовать в соответствии с рекомендациями по лечению ОКСП ST.

• Гепарин внутривенно. Обычная доза при постановке диагноза ОКС - 5000 ед.(70 ед\кг) Более высокие дозы могут быть рекомендованы только для госпитального этапа!

Применение НМГ нежелательно ввиду затруднения лабораторного контроля за гепаринизацией в стационаре.

• β-блокторы на догоспитпальном этапе могут применяться только специализированной кардиобригадой, имеющей оборудование для проведения реанимационного пособия и электрокардиостимуляции.

• Антагонисты кальция недегидрпиридинового ряда применяются кардиобригадой при противопоказаниях к бета-блокаторам или при подозрении на вазоспастическую стенокардию (вариантную стенокардию Принцметала).

• Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, –артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

• При ОКС с подъемом сегмента ST, при невозможности экстренной ангиопластики, кардиобригада вправе рассматривать вопрос проведения догоспитального тромболизиса.

• Транспортировка в стационар - на носилках.

Лечение ОКС (госпитальный этап),

При отсутствии стойких подъемов st

1. Интенсивное наблюдение в оборудованной палате. Обеспечить постельный режим.

2.Аспирин внутрь 250-500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.); затем по 75-160 мг, 1 раз в сутки. Альтернативой аспирину рассматриваются производные тиенопиридина (тиклопидин и клопидогрель)– антагонисты АДФ, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем аспирина. Поэтому в начале лечения используются однократные нагрузочные дозы препаратов. Часто встречается непереносимость тиклопидина (расстройства ЖКТ, аллергических реакций, нейтропения и тромбоцитопения). Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин и аспирин. Оба тиенопиридина могут быть рекомендованы для неотложного и длительного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином. Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинировать эти препараты. В крупном исследовании у больных ОКСБП ST «CURE» получены указания на большую эффективность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогреля и аспирина, начатого в первые 24 часа ОКС, по сравнению с приемом одного аспирина для предупреждения осложнений ОКС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульты). Поэтому желательно использовать сочетание аспирина и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС в случаях, когда не предполагается срочная операция КШ у пациентов группы высокого риска.

Клопидогрель (плавикс) назначается в дозе 75 мг/сутки, после насышающей дозы 300 мг/ в 1-е сутки.

3. Нитроглицерин под язык при продолжающейся боли. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин внутривенно дробно (по 3 мг) до эффекта.

При наличии показаний – к антиишемической терапии добавляется нитроглицерин внутривенно в виде постоянной инфузии. Начальная скорость введения нитроглицерина– 0.5 мкг\кг\мин (10 мкг/мин), затем увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Кроме купирования резистентного болевого синдрома, нитроглицерин показан при сохраняющейся на фоне терапии артериальной гипертензии и при недостаточности кровообращения в виде симптомов застойных явлений в малом круге кровообращения при условии нормального системного артериального давления. Иногда показанием к постоянной инфузии нитроглицерина рассматривается локализация инфаркта в передней стенке ЛЖ.

Таблица 1.4.