Инотропная поддержка при лечении острой сердечной недостаточности.

Таблица 2.11.

Основные препараты с положительным инотропным действием

	В/в введение
	Болюс	Инфузия
Добутамин	Нет	2-20 мкг/кг мин
Допамин	Нет	< 3 мкг/кг мин: почечный эффект 3-5 мкг/кг мин: инотропное действие > 5 мкг/кг мин: вазопрессорное действие
Левосимендан	12-24 мкг/кг в течение 10 минут*	0,1 мкг/кг мин, может быть увеличена до 0,2 и уменьшена до 0,05 мкг/кг мин
Норадреналин	Нет	0,2-1,0 мкг/кг мин
Адреналин	1 мг в/в при реанимационных мероприятиях, при необходимости повторно через 3-5 минут. Эндотрахеальное введение не желательно.	0,05-0,5 мкг/кг мин

Примечание: * при артериальной гипотонии лечение следует начинать с инфузии, минуя болюсное введение.

Ингибиторы фосфодиэстэразы (ИФДЭ) предпочтительнее добутамина у больных, получающих бета-адреноблокаторы, и/или при неадекватной реакции на добутамин. Отказ от использования болюсного введения и устранение гиповолемии позволяет избежать выраженной периферической вазодилатации и артериальной гипотонии на фоне ИФДЭ. Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин, после чего проводится длительная инфузия в дозе 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Эноксимон применяют болюсом 0,25-0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,25-7,5 мкг/кг/мин.

Левосимендан обладает двойным механизмом действия - инотропным и сосудорасширяющим. До начала введения препарата необходимо устранить гиповолемию. Вводят в/венно в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин, при необходимости до 0,2 мкг/кг/мин. Левосимендан увеличивает чувствительность к кальцию сократительных белков кардиомиоцитов. При этом концентрация внутриклеточного кальция и цАМФ не изменяется. Левосимендан открывает калиевые каналы в гладкой мускулатуре, в результате чего расширяются вены и артерии. Показан при ОСН с низким СВ при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (АД >85 мм рт. ст.). Увеличивает СВ, УО, уменьшает ДЗЛА, системное и легочное сосудистое сопротивление, умеренно повышает ЧСС и снижает АД, а также уменьшает симптомы декомпенсации ХСН.

Гемодинамический эффект сохраняется в течение нескольких дней после прекращения инфузии. В отличие от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном применении бета-адреноблокаторов.

Вазопрессорные средства. Необходимость назначения вазопрессоров возникает, если, несмотря на применение инотропной поддержки и введение жидкостей, не удается добиться достаточной перфузии органов. Используются для поддержания перфузии при угрожающей артериальной гипотонии— АД < 70 мм рт. ст. и во время реанимации

Но при кардиогенном шоке ПСС исходно повышено. Поэтому вазопрессорные средства следует использовать с осторожностью, в течение короткого времени, т.к. увеличение посленагрузки приводит к последующему снижению СВ и нарушению перфузии тканей.

Адреналин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину, под контролем инвазивного мониторинга АД и оценки параметров гемодинамики (катеризация ЛА) вводится внутривенно в виде постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,15 (более высокие дозы возможны как «терапия отчаяния»). При этом в начальных дозах (до 0.05 мкг/кг/мин) преобладает инотропный эффект препарата, более выраженный, чем у других адреномиметиков.

Норадреналин применяют для повышения ОПСС, например при септическом шоке или при лечении правожелудочковой недостаточности с критической гипотонией. В меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Сердечные гликозиды - незначительно повышают СВ и снижают давление заполнения камер сердца. У больных с тяжелой СН применение невысоких доз сердечных гликозидов уменьшает вероятность повторного развития острой декомпенсации. Предикторами этого благоприятного эффекта служат наличие III тона, выраженной дилатации ЛЖ и набухания шейных вен во время эпизода ОСН. Вместе с тем при ИМ назначать сердечные гликозиды в качестве средства инотропной поддержки не рекомендуется из-за возможного неблагоприятного влияния на прогноз.

Показанием к использованию сердечных гликозидов (дигоксина) может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда ЧСС не удается контролировать другими препаратами (БАБ). При ОКС и ИМ сердечные гликозиды в качестве средства инотропной терапии не показаны.

Бета адреноблокаторы.

Наличие ОСН считается противопоказанием для назначения препаратов этой группы. Данные о соотношении эффективности и безопасности в/в введения этих препаратов в ранние сроки ИМ с переходом на прием препаратов рer os не однозначны. Вместе с тем терапия бета-адреноблокаторами после ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных ИМ и ХСН.

В/в введение бета-адреноблокаторов больным с явной ОСН и застойными хрипами в легких следует использовать с крайней осторожностью, избегая быстрого увеличения доз. Показаниями может служить сохраняющаяся артериальная гипертензия, ишемия миокарда или тахикардия у больных без артериальной гипотонии, признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов. Предпочтительны коротко действующие препараты - эсмолол, лабеталол, метопролол-тартрат.

После ликвидации проявлений ОСН при ОИМ следует как можно раньше начать титрование дозы бета-адреноблокаторов. У больных с декомпенсированной ХСН бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол или метопролол-сукцинат), целесообразно назначать сразу после стабилизации состояния, обычно через 4 суток. Первая доза для приема рer os должна быть минимальной. Затем ее постепенно повышают с учетом реакции на лечение. Если достичь целевой дозы не удается, то останавливаются на максимально переносимой.

Больные, получавшие бета-адреноблокаторы до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, как правило, должны продолжать лечение препаратами этой группы кроме случаев, когда требуется инотропная поддержка (возможное исключение - применение левосимендана). Если появляются основания полагать, что симптомы заболевания связаны с избыточной дозой бетаблокаторов - брадикардия, артериальная гипотензия, она может быть уменьшена.

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин 40 мг 1 раз/сут, далтепарин 5000 МЕ 1 раз/сут) может уменьшить частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных, госпитализированных с острым терапевтическим заболеванием, в том числе тяжелой СН.

Временная механическая поддержка кровообращения показана больным с ОСН, не реагирующим на стандартное лечение, когда есть возможность восстановления функции миокарда, показаны хирургическая коррекция имеющихся нарушений с существенным улучшением функции сердца или трансплантация сердца.