- •Неотложные состояния в клинике внутренних болезней
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Введение
- •Методические указания
- •1. Острый коронарный синдром
- •Патоморфология окс
- •Маркеры некроза миокарда
- •Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда
- •Клинические группы больных с подозрением на развитие окс без подъемов сегмента st
- •Критерии для постановки диагноза инфаркт миокарда без подъемов сегмента st
- •Критерии для постановки диагноза нестабильная стенокардия
- •Эхокардиография
- •Классификация нестабильной стенокардии
- •Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда
- •Коронароангиография
- •Тактика врача
- •При первом контакте с больным окс
- •Лечение окс бригадой скорой помощи (на догоспитальном этапе)
- •При отсутствии стойких подъемов st
- •Номограмма введения нфг с использованием изменений ачтв
- •Противопоказания для назначения β-блокаторов при остром инфаркте миокарда
- •Противопоказания к назначению ингибиторов апф
- •Cовременная терапия статинами
- •Лечение окс при стойком подъеме st
- •Показания к тромболизису
- •Абсолютные противопоказания для проведения тромболизиса
- •Фармакотерапия, направленная на профилактику рецидивов окс
- •Показания для проведения коронарной ангиографии после окс
- •2. Острая сердечная недостаточность
- •Основные причины и факторы, способствующие развитию острой сердечной недостаточности.
- •Клинические варианты осн
- •Степени тяжести нк по Forrester j.S. (1977)
- •Диагностика осн
- •Лабораторные исследования при осн
- •Диагностический алгоритм при подозрении на осн
- •Мониторинг состояния больного осн
- •Инвазивный мониторинг больных с осн
- •Лечение осн
- •Общие подходы к лечению острой сердечной недостаточности при инвазивном мониторинге
- •Медикаментозное лечение острой сердечной недостаточности.
- •Первоочередные цели при лечении острой сердечной недостаточности.
- •Дозировка и способ введения диуретиков
- •Инотропная поддержка при лечении острой сердечной недостаточности.
- •Основные препараты с положительным инотропным действием
- •Особенности лечения осн в зависимости от причины декомпенсации
- •3. Гипертонические кризы
- •Лечение неосложненных гипертонических кризов
- •Лекарственные средства для лечения неосложненного гипертонического криза
- •Лечение осложненных гипертонических кризов
- •4. Тромбоэмболия легочной артерии
- •Факторы риска возникновения венозных тромбозов
- •Профилактика тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска
- •Патогенез тэла
- •Классификация тэла Европейского кардиологического общества
- •Характерные проявления тэла
- •Лабораторная диагностика тэла.
- •Инструментальная диагностика тэла.
- •Лечение тэла
- •Коррекция дозы нфг по ачтв
- •Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов при тэла
- •Сравнительная характеристика непрямых антикоагулянтов
- •Риск рецидива венозных тромбозов и длительность терапии непрямыми антикокулянтами
- •Показания к постановке кава-фильтра
- •5. Расслаивающая аневризма аорты
- •Современные принципы сердечно-легочной реанимации
- •Клинические признаки остановки кровообращения
- •Диагностика всс
- •Не следует терять время на выслушивание тонов сердца фонендоскопом, измерение артериального давления манжеткой тонометра, поиск пульса на периферии! Тактика оказания медицинской помощи при всс
- •Базовая слр - профессиональная обязанность любого (!) медицинского работника. Тактика проведения, содержание и объем реанимационных мероприятий
- •Правила проведения слр
- •Следует помнить, что фармакотерапия при слр направлена на улучшение гемодинамики и скорейшее восстановление собственного ритма. Прерывать массаж сердца для осуществления фармакотерапии нельзя!
- •3. При отсутствии эффекта!
- •4. При отсутствии эффекта!
- •5. При отсутствии эффекта !
- •При работе с дефибриллятором необходимо соблюдать элементарные правила техники безопасности:
- •Критерии прекращения слр
- •Типичные ошибки при проведении слр
- •Профилактика всс
- •Признаки высокого риска развития фж
- •Медикаментозная профилактика всс
- •7. Приступ бронхиальной астмы
- •Критерии тяжелого приступа бронхиальной астмы
- •Лечение приступа ба в амбулаторных условиях
- •Показания для госпитализации больных с приступом ба
- •Лечение приступа ба в стационаре
- •Купирование приступа (обострения) ба
- •Критерии выписки из стационара
- •Неблагоприятные прогностические признаки при тяжелом приступе бронхиальной астмы
- •8. Астматический статус
- •Клинические стадии астматического статуса
- •Клинические признаки астматического статуса
- •Показания к переводу в отделение интенсивной терапии
- •Интенсивная терапия астматического статуса
- •3. Симптоматическая терапия:
- •Показания для интубации трахеи и ивл при ас
- •9. Неотложная терапия острых аллергических cостояний
- •1. Прекращение дальнейшего поступления в организм больного предполагаемого аллергена:
- •2. При анафилактическом шоке:
- •4. Противоаллергическая терапия
- •Клиническая задача
- •Тестовые задания
- •Учебная литература
Патоморфология окс
При ОИМ и НС развивается единый патофизиологический процесс – тромбоз различной степени выраженности над образовавшимся надрывом (разломом) атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарных артерий, с последующими дистальными тромбоэмболиями.
Для решения вопроса о применении активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), который должен быть решен еще до постановки окончательного диагноза наличия или отсутствия ОИМ выделяют два вида ОКС:
1. ОКС c подъемом сегмента ST
2. ОКС без подъема сегмента ST
I. ОКС c подъемом сегмента ST- результат острой полной окклюзии коронарной артерии. Его критериями являются - наличие боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в груди и стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ или «новая», впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Целью лечения ОКС c подъемом сегмента ST является быстрое восстановление просвета сосуда. Для этого при отсутствии противопоказаний используются тромболитическая терапия или экстренно выполняемая прямая чрезкоронарная ангиопластика со стентированием или без такового (рентгенхирургические методы восстановления коронарного кровотока). Тромболитическая терапия эффективна поскольку обтурирующие тромбы состоят преимущественно из нитей фибрина и запутавшихся в них эритроцитов («красные тромбы»)
II. Клиническими критериями ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП ST) являются наличие загрудинной боли и изменения на ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST (стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, либо нормальная ЭКГ).
Целью лечения ОКС без подъема сегмента ST является - устранение клинических симптомов и ЭКГ признаков ишемии. Тромболитическая терапия не проводится, поскольку при этом варианте ОКС для морфологии тромба характерно низкое содержание фибрина и большое количество тромбоцитов в состоянии необратимой агрегации («белые тромбоцитарные тромбы»). Такие тромбы не поддаются лизису фибринолитическими препаратами.
Уточнение диагноза при ОКС без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST или нестабильная стенокардия) проводится по определению маркеров некроза клеток миокарда: сердечных тропонинов Т и I и МВ-КФК.
Маркеры некроза миокарда
Острый процесс ишемии миокарда может быть достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием повышенных уровней маркеров некроза миокарда (миоглобин, сердечные тропонины Т и I, МВ-КФК), которые вымываются из поврежденных кардиомиоцитов (табл.1.1.). При нестабильной стенокардии маркеры некроза миокарда отсутствуют или подъем их уровня не превышает 50% верхней границы нормы.
Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает некроз клеток миокарда. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Миоглобин является ранним маркером, он может выявляться уже через 30-40 минут от начала повреждения миокарда, достигая пика через 6-10 часов. Активность падает к концу первых суток и даже раньше. Миоглобин отличается низкой специфичностью. Повышение МВ-КФК проявляется через 4-5 часов, достигая пика через 12-20 часов. Тропонины появляются в крови раньше МВ-КФК (через 2,5 часа), достигает максимума через 8-10 часов (первый пик) и на 3-4 сутки (второй пик). Их уровень нормализуется через 10-14 дней. Длительное сохранение высоких уровней тропонина затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.
Больные с ОКС БП ST с повышенным уровнем тропонинов имеют худший прогноз и требуют более активных лечения и наблюдения.
Таблица 1.1.