Риск рецидива венозных тромбозов и длительность терапии непрямыми антикокулянтами

Риск рецидива	Частота рецидивов	Клинические ситуации	Длительность терапии
НИЗКИЙ	Менее 5 % в год	Симптоматические венозные тромбозы (большая операция, травмы)	3-6 мес.
СРЕДНИЙ	Менее 10 % в год	Тромбозы на фоне ГЗТ, «синдрома экономического класса», небольших травм. БЕЗ МУТАЦИЙ!!!	6 мес.
ВЫСОКИЙ	10 % в год	Идиопатические венозные тромбозы. Тромбозы у носителей гетерозиготной мутации Лейден и мутации протромбина G20210А G20210A	6-24 мес.
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ	Более 12% в год	Идиопатические рецидивирующие тромбозы. Рецидивирующие тромбозы при дефиците антитромбина, протеина Си и S, гомозиготной мутации Лейден, двойных мутациях, АФС	Пожизненно

Госпитализация больных с подозрением на ТЭЛА предпочтительна в специализированный кардиохирургический стационар.

Одним из первых действий, которые часто приходится решать при массивной ТЭЛА - обезболивание. Для этого обычно требуется применение наркотических анальгетиков (морфий, фентанил), как и при остром инфаркте миокарда. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, малоэффективно.

С целью стабилизации газообмена при ТЭЛА рекомендуется кислородотерапия через маску. Если дыхательная недостаточность достигает критического уровня, показана ИВЛ. Следует иметь ввиду, что даже небольшие уровни ПДКВ ухудшают функцию правого желудочка. Часто рекомендуется применять эуфиллин и глюкокортикоидные гормоны. Однако они эффективны только при сопутствующем бронхоспазме вследствие вовлечения нейрогуморальных реакций.

Стабилизация гемодинамики – сложно решаемая задача при массивной ТЭЛА. Хотя мы имеем дело с «пустым» левым желудочком, инфузионная терапия редко дает результат. Напротив, даже тестовый объем (200 мл) может вызвать декомпенсацию. Дело в том, когда давление в легочной артерии превышает 30 мм рт. ст., все механизмы Франка-Старлинга для правого желудочка уже исчерпаны. Внутривенное введение жидкостей увеличивает объемную перегрузку правых отделов сердца, ведет к усилению ишемии миокарда и декомпенсации. Если при попытке инфузионной терапии ситуация ухудшается, то более показаны лечение диуретиками и даже ультрафильтрация для удаления «лишнего» объема.

Эффект могли бы дать препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения, но ингаляционные вазодилятаторы (простациклин, оксид азота) не работают, либо вызывают шунтирование и усиление гипоксемии, а внутривенно вводимые препараты (нитроглицерин, АТФ) не рекомендуются из-за опасности усиления системной гипотензии.

Ключевыми препаратами для стабилизации гемодинамики являются вазопрессоры и инотропные препараты (табл.7). Вазопрессоры (норадреналин, мезатон) необходимы для обеспечения адекватного коронарного перфузионного давления, чтоб разорвать порочный круг на основе ишемии правого желудочка.

Таблица 4.7.

Современные инотропные препараты при ТЭЛА

Препарат	Стандартная концентрация	Дозировка
Допмин	200 мг\200 мл	0.5 – 12 мкг\кг\мин.
Адреналин	2 мг\200 мл	0.01- 0.10 мкг\кг\мин
Норадреналин	4 мг\ 200 мл	0.01- 0.10 мкг\кг\мин
Добутамин	250 мг\ 250 мл	0.5 - 30 мг\кг\мин.

Следует заметить, что в малом круге кровообращения практически нет альфа-адренэргических рецепторов и сосудистое сопротивление в малом круге не растет вследствие применения этих препаратов. Инотропные препараты повышают сократимость правого желудочка. Растворы применяются капельно, в стандартных концентрациях или с помощью инфузионных насосов. Дозы препаратов подбираются по клинике (по эффекту на АД).

Перспективными может оказаться сенситайзер кальция левосимендан («Симдакс»), но опыт его применения при ТЭЛА очень мал.

Если дело доходит до остановки сердца, то эффективность реанимации возрастает в 2.5 раза при проведении тромболизиса в процессе массажа сердца (болюсы стрептокиназы 750000 ед. или альтеплазы 50 мг).

Есть сообщения, что двусторонняя блокада звездчатого узла обладает сильным стабилизирующим действием на состояние пациента при массивной ТЭЛА.

Хирургические методы лечения ТЭЛА показаны, если опасно проводить тромболизис, есть условия для проведения операции с искусственным кровообращением и опытная бригада.

В качестве средства профилактики активно используется

Таблица 4.8.