Лечение тэла

Предполагает профилактику нарастающего тромбоза и повторной тромбоэмболизации, а также создание условий для лизиса тромбоэмбола.

Выбор метода лечения основывается на состоянии гемодинамики при ее оценке по клинической картине , по результатам ЭХО-КС и артериографии легких. Состояние гемодинамики зависит в основном от количества и диаметра обтурированных сосудов.

Если в клинике есть возможность ориентироваться на точную локализацию тромба в сосуде:

• Если одиночный сосуд показана гепаринотерапия

• Если несколько долевых сосудов показан тромболизис

• Если обтурировано более 50% легочного русла следует проводить тромболизис

• Если тромболизис оказался эффективен, далее проводится гепаринотерапия. Если тромболизис оказался неэффективным рассматривается вопрос хирургической эмболэктомии. Проведение операции с экстракорпоральным кровообращением возможно, однако, только в специализированных кардиохирургических центрах.

При консервативном ведении следует ориентироваться на развитие гемодинамической нестабильности. Тромболизис показан, если имеет место:

• Нестабильная гемодинамика и кардиогенный шок, которые невозможно контролировать стандартной терапией

• Выявленная и, особенно, нарастающая правожелудочковая недостаточность. Гипокинезия правого желудочка тяжелая или средней тяжести (по данным ЭХО-КГ) при тенденции к нестабильности АД (и, возможно, при нормальном АД).

Тромболизис показан до 14 дней с момента развития клинической симптоматики.

К абсолютным противопоказаниям к тромболизизу относятся:

• текущее кровотечение;

• перенесенное внутричерепное кровоизлияние, инсульт или ЧМТ в течение последнего месяца;

• большая травма или хирургическая операция в течение последнего месяца;

• желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

• известное нарушение гемокоагуляции;

• подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

• диабетическая геморрагическая ретинопатия;

• кровоизлияние в сетчатку любой этиологии;

• подозрение на разрыв сердца;

• аллергия на стрептокиназу (для стрептокиназы);

• артериальная гипертензия 200\120 и более;

• беременность.

Стрептокиназа вначале внутривенно 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД/час на протяжении 12-24 часов.

Недавно рекомендована упрощенная схема с введением 1,5 млн. единиц стрептокиназы за 2 часа, по эффективности почти не уступающая длительному введению препарата.

Тканевой активатор плазминогена (актилизе, альтеплаза) в дозе 100 мг вводится в течение 1-2 часов.

Гепарин применяется, если не произошло развитие гемодинамических нарушений. При терапии гепаринами 36% тромбоэмболов исчезают в течение 5 дней, к концу второй недели – исчезает 52% дефектов, к концу третьей недели – 73%, к концу года – 76%. В настоящее время имеются два общепринятых пути введения гепарина: внутривенный (постоянно капельно или прерывисто) и подкожный.

Лечение уже образовавшихся тромбов требует ведения полных доз препарата с постоянным контролем АЧТВ. Стандартный нефракционированный гепарин (НФГ) обладает неспецифичной способностью связываться с макрофагами, тромбоцитами, эндотелиальными клетками, что может затруднить его антикоагулянтный эффект. Преимуществом низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед НФГ является 1-2 кратное введение и отсутствие необходимости лабораторного контроля.

НФГ вначале вводят внутривенно струйно 5000-10 000 ЕД, далее постоянно в/в капельно 1300 ЕД/ч с коррекцией дозы по АЧТВ. Подкожное введение по 5000 ед. каждые 4 часа считается менее эффективным. Средняя суточная доза зависит от уровня АЧТВ (обычно не менее 30 000 ЕД). Этот показатель должен увеличиться в 1,5-2 раза от исходного уровня. АЧТВ определяется до начала и через 4-6 ч после введения первоначальной дозы гепарина. Контроль АЧТВ проводится ежедневно.

Таблица 4.3.